不同年龄阶段颈椎过伸性损伤预后因素分析

郝志伟，尹 飞，李 然，赵昆池，宋显吉，罗集贤，赵 奕，朱庆三

不同年龄阶段颈椎过伸性损伤预后因素分析

郝志伟，尹 飞，李 然，赵昆池，宋显吉，罗集贤，赵 奕，朱庆三＊

（吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033）

颈椎过伸性损伤是指颈椎在颅面部水平方向为主的外力作用下或由于颈椎的挥鞭样动作使得颈椎过度仰伸，从而致颈椎及其支持结构和脊髓的损伤［1］。该病于1945年由Davis首次报告［2］，此后国内外相关文献报道日趋增多。其病因、发病机制、诊断和治疗人们都已研究，然而对于预后分析却缺乏深入了解。笔者通过对近年来收治的71例颈椎过伸性损伤患者的临床资料分析，探讨发病机制、基础病变与外力大小等因素与疗效的关系。

1 资料方法

1．1 一般资料

入组患者共71例，根据联合国世界卫生组织年龄阶段标准：青年组：≤44岁，中年组：45岁－59岁，老年组：≥60岁。青年组男20例，女2例，年龄22－44岁，平均36．1岁；中年组男32例，女4例，年龄45－59岁，平均51．5岁；老年组男11例，女2例，年龄60－76岁，平均65．5岁。此外，中年组1名男性及老年组1名女性因随访中死亡未入组。

1．2 致伤原因

根据外力大小及对脊髓损伤的强度分为轻、中、重三级［3］。轻度外力包括平地跌倒、额部撞击、轻物砸伤等；中度伤力包括下楼踩空、山上滚落、骑自行车三轮车、床上及凳子上坠落等；重度伤力包括车祸伤、高处坠落、骑摩托车等。

1．3 临床表现

主要有前额、面部及鼻部挫裂伤，上肢功能丧失重于下肢功能丧失，局部压痛及活动受限。71例患者受伤后均有不同程度的四肢或躯干疼痛，四肢及躯干麻木无力、痛觉过敏及感觉障碍，腱反射亢进及病理征阳性等症状体征。

1．4 影像学检查

71例患者均行颈椎正侧位X线片、CT和MRI常规检查。MRI可直接显示外伤力导致的椎间盘损伤，脊髓的水肿、出血，轻微的终板损伤、椎体及附件骨折脱位等，还可显示患者伤前基础病变，如间盘退变性、椎管狭窄及后纵韧带骨化等［4，5］；鉴于MRI优良的成像能力，国内外学者认为其是颈椎过伸性损伤诊断最佳方法［6］。

1．5 治疗方法

入组患者均行手术治疗，术前患者行牵引、颈托保护、甲强龙冲击，应用神经营养药等治疗；根据症状、体征及辅助检查，结合病变部位、损伤程度及范围采取前路、后路或者前后路手术方式；术中根据病情给予激素；术后给予激素、减轻组织肿胀、营养神经等药物。

1．6 统计方法

数据采用SPSS17．0软件进行统计分析。各组数据比较采用卡方检验，P＜0．05为差异有显著性意义。

2 结果

71例不同年龄阶段患者伤力的比较差异有显著性（P＜0．05），结果见表1；经手术治疗，术后随访1年，评级标准采用ASIA分级［7］，比较不同年龄阶段的治愈率，结果差异有显著性（P＜0．05），结果见表2。

71名患者按年龄分组，在不同年龄组中，治愈率与伤力大小、MRI检查、基础病变及手术方式的比较，结果见表3－6。

表1 不同年龄组伤力的比较

表2 不同年龄组治愈率的比较

表3 不同年龄组中治愈率与伤力大小的比较

表4 不同年龄组中治愈率与MRI检查的比较

表5 不同年龄组中治愈率与基础病变的比较

表6 不同年龄组中治愈率与手术方式的比较

3 讨论

3．1 颈椎过伸性损伤的机制

表1可知不同年龄组伤力大小有显著性差异（P＜0．05），青年组伤力较大，中老年组伤力相对较轻。青年外伤暴力较大，颈椎过伸超过生理极限时，椎间关节发生轻度位移，造成颈髓损伤［8］；急性椎间盘突出、椎体骨折及脱位可压迫颈脊髓前动脉或沟动脉，脊髓前角和灰质联合部位缺血、缺氧而受损［9］，从而造成脊髓损伤。颈椎基础病变包括椎间盘突出、后纵韧带骨化和黄韧带肥厚等，由表5可知这些病变主要存在中老年患者中，这些基础病变可导致颈椎管狭窄［10］，在本已狭窄的椎管内，颈脊髓缓冲空间很小，受到超过颈椎生理活动极限的暴力时，由表1知这些伤力主要为轻中度伤力，前方突出物和后方的黄韧带折叠前突更明显，脊髓受前后挤压或“钳夹”而损伤，导致以颈髓中央管为中心的损伤；另外当急性颈脊髓损伤后，脊髓内室管膜细胞迅速增殖，密闭椎管，使椎管内压更加增高，可导致脊髓水肿、缺血更加严重，发生恶性循环，从而使症状加重。青年与中老年受伤机制不同，暴力大小和其密切相关。

3．2 年龄与预后的分析

由表2可知不同年龄组治愈率不同，青年组预后相对差，中老年组预后较好，结果有显著性差异（P＜0．05）。青年患者基础疾病较少，黄韧带在正常生理范围伸屈活动时，总体积不减少，而形态发生变化。黄韧带在压应力作用时缩短、增厚。但由于黄韧带厚度较薄，突入椎管相对较轻。故青年患者在轻、中度外力作用下出现症状者较少；一旦外力过大，超过正常生理范围，并导致骨折，骨折块挤压脊髓；因过伸或过屈外力造成较大的椎间移位，会直接造成颈髓剪切性损伤，损伤严重。中老年基础病变较多，轻中度外力可导致脊髓损伤，一般脊髓损伤较轻，手术较及时，术后效果理想。

3．3 受伤时外力的大小与预后关系

从表1可以看出，青年组致伤外力主要为重度伤力，中老年组主要为轻、中度伤力。由表3可知，受伤时外力越大，预后越差，差异有显著性（P＜0．05），具有统计学意义。患者受伤时外力越大，脊髓受损就严重，症状、体征越重，脊髓属于不可再生组织，脊髓病变导致外周组织失神经支配后，肢体功能的恢复需要其他外周神经来替代，脊髓受损越重，肢体功能恢复的时间就较长，并且功能恢复相对较差；反之外力越小，脊髓受损越轻，恢复效果相对较好。

3．4 MRI检查与预后关系

表4可知，青年及中年组中，脊髓水肿者恢复差，而无水肿者恢复佳，两者差异有显著性（P＜0．05），有统计学意义；老年组中脊髓无水肿者恢复较有水肿者恢复好，但是差异性无显著性。一般来说，脊髓水肿表现为T1加权像呈正常强度信号或隐约可见条状或灶性略低信号区，T2加权像呈高强度信号，脊髓受损表明当时伤力相对较重，长期随访发现部分患者脊髓内出现T1加权像呈低信号、T2加权像呈高信号改变，考虑脊髓内空洞形成。通过随访，伤后脊髓无水肿者恢复较好。故MRI检查在青、中年患者中具有重要的预后参考价值，患者的康复良好与否与脊髓的MRI表现有较好的相关性。

3．5 颈椎基础疾病与预后的关系

1954年，Amold提出中老年人颈椎管储备间隙减少的观点。颈椎椎间盘突出、椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带增厚或钙化等导致的椎管狭窄，椎管矢径明显减小，还有椎管发育性狭窄，颈椎不稳等疾病，这些都是颈椎过伸性损伤的重要发病病理基础［11，12］。颈椎基础疾病是颈椎过伸损伤的病理基础，二者相互作用，客观上加重与扩大了颈脊髓损伤的程度与范围。通过71例患者资料分析，合并颈椎基础病变的患者占总患者的81．6%。颈椎过伸损伤患者以中老年男性多见，受伤机制较为简单，受伤力量通常较小，轻度外力导致脊髓损伤。损伤暴力较大患者，大部分恢复时间较长且恢复不完全；考虑原因一是颈部供应脊髓的动脉硬化，外伤后脊髓血供遭到破坏，血供减少，二是因退行性基础病变，椎管有效储备空间已经不足，较大的暴力造成严重脊髓损伤。表5可知，青年组有基础疾病者恢复优于无基础疾病者，差异具有显著性（P＜0．05），而中老年组差异无显著性。

3．6 手术治疗与预后的分析

随着医学的发展，越来越多的学者主张对急性颈脊髓损伤患者进行手术治疗［13］。颈椎手术方式主要有前路、后路及前后联合入路，不同学者关于选择何种入路、术式仍存在争议。笔者根据患者年龄、症状体征、MRI检查、病变部位、脊髓损伤程度及范围等选择手术方式。其中前路42例，后路23例，前后联合入路6例，伤后至手术治疗56例在伤后1周内完成，其他患者（除1例第5周手术）均在4周内手术。由表6可知，不同年龄组患者术后治愈率与手术方式无显著性差异（P＞0．05），无统计学意义。患者年龄不同，基础病变、受伤外力、临床表现及影像学检查也不同，不能用一种手术对待所有患者，应根据患者具体情况选择手术方式，使患者获得更好的预后。

颈椎过伸性损伤导致的脊髓损伤，影响其预后的因素除诊治的及时正确，还与患者的年龄、原有基础病变、伤力大小和脊髓损伤程度等有关。一般来说，累及四肢的预后比仅累及上肢的预后差。MRI检查具有重要的诊断及预后参考价值。青年患者因受伤机制与中老年不同，受到暴力较大，脊髓受损严重，预后较中老年差，故在治疗青年患者时应慎重对待，早期诊断、早期手术、术后系统的应用药物及康复锻炼等有助于青年患者的恢复。

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［5］Winkelstein B A，Nightingale R W，Richardson W J，等．The cervical facet capsule and its role in whiplash injury：a biomechanical investigation［J］．Spine，2000，25：1238．

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［13］Bizhan Aarabi，Michael Koltz，David Ibrahimi．Hyperextension cervical spine injuries and traumatic central cord Syndrome［J］．Neurosurg Focus，2008，25（5）：E9．

郝志伟，29岁，男，在读硕士，医师，主要从事脊柱疾病及四肢创伤常见病的诊疗与研究。

2013－01－27）

1007－4287（2014）02－0305－03

＊通讯作者