215例造影剂肾病文献分析

丘岳，黄振光，杨玉芳，李卉，黄捷，邹小琴

(广西医科大学第一附属医院 1.药学部;2.科研部，南宁 530021)

·药物不良反应与不良事件·

215例造影剂肾病文献分析

丘岳1，黄振光1，杨玉芳1，李卉1，黄捷1，邹小琴2

(广西医科大学第一附属医院 1.药学部;2.科研部，南宁 530021)

目的 分析造影剂肾病的发生规律及防治措施。方法检索中国知网、万方数据库1995年～2013年造影剂肾病有关文献,共得文献30篇(共215例),进行统计、分析。结果病例以中老年患者居多;使用造影剂类型有离子型、非离子型及非离子型二聚体;动脉注射造影剂约占71.0%;基础疾病排在首位的是肾脏疾病,占54.0%;其余依次为糖尿病、高血压及冠心病。发生时间在72 h内占85.6%;主要表现为非少尿型急性肾衰竭;2例出现肾功能不可逆损害, 2例血液透析后无效转院,5例死亡。结论造影前识别高危患者,采取预防措施,造影术后72 h内常规检测血肌酐,可减少造影剂肾病的发生或避免漏诊。

造影剂肾病,造影剂；文献分析

随着介入诊疗技术的发展,造影剂的使用也日益广泛,造影剂肾病(contrast-induced nephropath,CIN)已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因。CIN的定义和诊断标准尚不统一[1],目前较常用的标准是1999年欧洲泌尿生殖放射协会的造影剂安全委员会定义的血管内注射碘造影剂后3 d内血肌酐升高≥25%或者绝对值升高≥44.2 μmol·L-1,并排除其他原因导致的肾功能障碍[2]。本资料通过文献检索收集造影剂肾病的报道,进行回顾性分析,探讨其发生的规律与特点,为避免或减少造影剂肾病的发生提供依据。

1 方法

1.1 资料来源与纳入标准 以“造影剂肾病”为主题词,检索中国知网、万方数据库(1995～2013年),中国知网检索出640条,万方数据检索出206条,剔除:①动物实验;②综述性文章;③无法提取使用造影剂类型、患者基本信息、造影剂肾病临床表现资料、病例数的;④重复报道的文献。共查阅到符合国家药品不良反应监测中心制定的不良反应判断标准的文献30篇,得到病例215例。

1.2 方法 采用回顾性研究方法,对215例CIN文献报道按医院级别、患者性别、年龄、造影剂类型、造影目的、原患疾病、发生时间、临床表现、处置措施及转归等方面进行统计、分析。

2 结果

2.1 年龄、性别及医院等级分布 在收集到的215例患者中,男143例,女72例,死亡患者5例。18岁以下6例(年龄分别为2,3,4,7,12,17岁),年龄2～81岁,具体见表1。报告医院级别分布为:三级医院153例,二级医院62例。

表1 215例CIN患者性别与年龄分布

2.2 造影剂使用情况及造影目的 215例病例中,动脉注射造影剂约占71.0%,静脉内注入造影剂约占25.0%,其他4.0%不详,具体造影剂类型及造影目的见表2。

2.3 基础疾病 215例患者,多数合并有一种以上基础疾病,排在首位的是肾脏疾病(肾动脉狭窄、尿路结石、慢性肾炎或其他原因导致的肾功能不全),共116例,占53.95%;其余依次为糖尿病(76例)、高血压病(56例),冠心病(20例)。5例死亡,2例高血压肾病并发心肌梗死、心力衰竭等基础疾病,另外3例均为乙型肝炎、肝硬化失代偿期患者。其他还有心力衰竭及脑血管疾病等;术前已有血肌酐升高者98例,血肌酐正常82例,不详35例。所有患者均未服用对肾功能有损害药物。

表2 使用造影目的与造影剂类型 例

2.4 发生时间、临床表现、处置措施及转归 215例CIN报告了给药至不良反应出现的时间:发生时间最短的是1例注射泛影葡胺后约5 min,即出现剧烈腹痛,静脉注射地塞米松10 mg未缓解,放弃进一步检查。当天出现淡肉眼血尿和少尿,24 h尿量约500 mL,次日测量血肌酐376 mmol·L-1,静脉滴注利尿合剂和甘露醇后腹痛缓解,术后第3天进入多尿期, 5 d后好转出院[3];184例发生时间在72 h内,占85.58%,其中24 h内出现症状的11例,24～48 h内出现症状的157例,48～72 h内出现症状16例;72 h后出现4例,时间不详27例。58例伴少尿、无尿、血尿或蛋白尿,157例尿量未见明显异常,占73.02%。治疗上以大量补液、护肾、利尿、对症支持治疗为主,24例行血液透析治疗。治疗后患者肾功能不可逆损害2例,血液透析后无效转院2例,失访。死亡5例,其中死于心力衰竭、呼吸衰竭2例,原发病加重1例,死于急性肾衰竭2例,其余病例血肌酐均恢复至造影前水平或正常。

3 讨论

3.1 CIN的发生机制 造影剂对肾脏的毒性包括分子直接的化学毒性(离子性、含碘物质),渗透毒性,组分中与黏度相关的毒性。对肾毒性的相关影响,目前尚无足够证据达成最终共识。但有一点可以确定,对比剂的渗透负荷是导致CIN发生的重要因素。非离子型二聚体造影剂可进一步降低渗透压,代表药物为碘克沙醇。

3.2 CIN危险因素分析 本组资料结果显示,导致CIN的危险因素主要有以下几点:①肾脏疾病(肾动脉狭窄、尿路结石、慢性肾炎或其他原因导致的肾功能不全),这是最主要危险因素;②糖尿病,且多与肾功能不全、基础肾脏疾病或泌尿系统疾病、高血压、心力衰竭等多个因素共同出现。2009年《造影剂肾病中国专家共识》认为:糖尿病使在肾功能损害的基础上导致CIN的危险倍增,这是对二者之间相关性最恰当的表述。也就是说,肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)＜60 mL·min-1·(1.73 m2)-1时,糖尿病进一步增加了CIN的危险,相反,肾功能正常时,单纯糖尿病并不必然导致CIN;③高血压:本组CIN患者中有56例高血压,都同时并发糖尿病或基础肾脏疾病或使用大剂量造影剂,高血压是否是引起CIN独立的危险因素并不能肯定;④造影剂类型:总的来说低渗及等渗非离子造影剂较高渗离子型造影剂安全。高危患者避免用高渗离子型造影剂可减少发生CIN危险。最近一项研究表明,等渗造影剂碘克沙醇与低渗造影剂诱发CIN的危险无差别。但高危患者中等渗非离子二聚体造影剂碘克沙醇诱发CIN可能性小于低渗造影剂[4]。本组病例中造影剂类型既有离子型,也有非离子型,有高渗、低渗以及等渗的。碘克沙醇、碘海醇及碘帕醇引起造影剂肾病的例数逐年增加与介入诊断和治疗的普及有关;⑤年龄与性别:老年患者CIN发病率较高可能有多方面原因,包括随年龄增加,GFR降低、肾小管分泌浓缩功能减退,需应用更大剂量的造影剂,已存在多种血管疾病等。有研究认为,女性特别是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是CIN的独立预测因素,但尚需更多证据支持。本组资料以男性患者居多,可能与病例数或报道偏倚有关。⑥死亡病例基础疾病多且病情较重。另外,动脉注射造影剂较静脉更易引起CIN。反复造影,尤其是72 h再次应用造影剂也是发生CIN的重要危险因素。

3.3 CIN的临床表现 本组资料显示:CIN多数发生于造影术后24～72 h内,少数发生时间＞72 h。主要表现为非少尿型急性肾衰竭。由于非少尿型急性肾衰竭尿量不减少,往往不易引起注意,极易漏诊,应引起临床医师重视。造影术后72 h内常规检测血肌酐,可避免或减少CIN的漏诊。

3.4 CIN的防治 CIN重在预防。高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽量减少造影剂用量,并避免短时间内重复造影。造影术前24～48 h停用肾毒性药物。术前检查血肌酐水平及评估肾小球滤过率(GFR)应该提倡。水化治疗是目前唯一普遍接受的预防CIN的措施。水化防治CIN的可能机制是:造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水,造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿,水化能对抗肾素-血管紧张肽系统,减轻球管反馈,降低造影剂在血液中的浓度,从而减缓肾脏血管的收缩,增加尿量减轻肾小管的阻塞,减少肾脏缩血管物质的生成,减轻肾脏髓质的缺血,而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性。2009年造影剂肾病中国专家共识认为:对于有CIN危险因素的患者应在造影前12 h并持续至术后6～24 h给予等渗晶体液(1～1.5 mL·kg-1·h-1),对于非住院患者,则至少术前3 h开始输液。药物如他汀类[5]、乙酰半胱氨酸[6-7]、钙通道阻滞药、多巴胺等,是否可降低CIN的发生率,仍需进一步研究[8]。

总之,大多数CIN患者预后较好,只要积极处理好水、电解质、酸碱代谢失衡、控制血糖与血压、纠正心力衰竭等治疗,避免其他严重并发症如败血症、呼吸衰竭或消化道出血的出现,都会得到较好的恢复而无需血液透析。但对无尿、少尿及有严重并发症的患者则要及早进行血液透析。

[1] FULVIO S,ART J,VANDER M,et al.Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J].Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.

[2] Members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology(ESUR)Contrast media. induced nephrotoxicity:a consensus report.Eur Radiol, 1999,9(8):1602-1613.

[3] 周林玉,黄胜友,石天凯,等.DSA致造影剂肾病2例报告并文献复习[J].泌尿临床外科杂志,1998,13(5):201-211.

[4] TOPRAK O,CIRIT M.Risk factors and therapy strategies forcontrast-induced nephropathy[J].Ren Fail,2006,28 (5):365-381.

[5] LI Y C H,LIU Y W,FU L L,et al.Efficacy of short-term high-dose statin in preventing contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of seven randomized controlled trials:e34450 [J].PLos ONE,2012,7(4):1-10.

[6] SUN Z K,FU Q,CAO,L X,et al.Intravenous N-acetylcysteine for prevention of contrast-induced nephropathy:a metaanalysis of randomized,controlled trials:e55124[J].PLos ONE,2013,8(1):1-8.

[7] 李飞,杨定平,贾汝汉,等.N-乙酰半胱氨酸预防造影剂肾病的作用[J].医药导报,2012,3(4):452-454.

[8] LAMEIRE,NORBERT H.Contrast-induced nephropathy--prevention and risk reduction[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2006,21(S1):11-23.

DOI 10.3870/yydb.2014.03.038

R981;R969

A

1004-0781(2014)03-0401-03

2013-06-12

2013-09-04

丘岳(1981-),女,广西桂林人,主管药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:0771-5356154,E-mail：qiuyiding@aliyun.com。

邹小琴(1970-),女,副主任药师,研究方向:临床药学。电话:0771-5356557,E-mail：438072600@qq.com。