高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾治疗重症监护室低钾血症49例

揭凤英,徐亮

(武汉市第三医院重症医学科,武汉 430060)

高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾治疗重症监护室低钾血症49例

揭凤英,徐亮

(武汉市第三医院重症医学科,武汉 430060)

目的 探讨高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾处理重症监护室(ICU)患者低钾血症的有效性及安全性。方法98例并发低钾血症的重症患者(排除连续3 h尿量＜30 mL·h-1,急性肺水肿或中心静脉压＞12 cm H2O)随机分为治疗组(高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾)和对照组(高浓度深静脉微量泵快速补钾)各49例,对照组使用10%氯化钾注射液30 mL+0.9%氯化钠注射液配成50 mL接微泵经深静脉通道以8 mL·h-1速度泵入,治疗组使用与对照组相同浓度氯化钾注射液以相同速度持续微量泵泵注,同时给予10%氯化钾注射液20 mL使用温水稀释到50 mL后鼻饲,每8 h一次补给。监测心率、心律、心电图变化及尿量,血钾＞3.5 mmol·L-1时试验终止,记录补钾时间及不良反应。结果治疗组补钾时间明显少于对照组,差异有统计学意义(t=2.366,P＜0.05),补钾过程中增加的液体量治疗组稍升高,差异有统计学意义(t=2.76,P＜0.01)。结论高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾是一种安全、快速、有效的治疗方法,适用于ICU重症患者低钾血症的救治。

低钾血症;钾,高浓度;微量泵;患者,重症

近年来,随着微量泵的使用,经中心静脉微量泵高浓度补钾在重症监护室(intensive care unit,ICU)获得广泛使用,但细胞内外钾的平衡较缓慢,高浓度静脉补钾血清钾浓度虽能迅速升高,但随着钾离子的进一步排泄及细胞内外的移动,不能维持疗效,有极高的二次上泵率,而经消化道补钾吸收相对较缓,有效补充血钾。2011年10月至2013年6月,笔者采用深静脉微量泵联合鼻饲补钾纠正重度低钾血症,取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集该院ICU住院并发低钾血症患者。入选标准:血钾浓度＜3.0 mmol·L-1,年龄56～94岁;处于重症监护和辅助通气阶段。排除标准:补钾前连续3 h尿量＜30 mL·h-1,急性肺水肿或中心静脉压＞12 cm H2O。退出标准:补钾过程中连续2 h尿量＜30 mL·h-1。入选患者98例,按入科后第一次血电解质检查提示血钾浓度＜3.0 mmol·L-1采用抽取随机号方式分为治疗组(高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾)和对照组(高浓度深静脉微量泵快速补钾)各49例。两组患者在基础血钾水平、年龄、性别、APACHEⅡ评分等一般资料的比较均差异无统计学意义(均P＞0.05),见表1。

1.2 补钾方法 设定目标血钾浓度3.5 mmol·L-1。对照组使用10%氯化钾注射液(徐州莱恩药业有限公司生产,批准文号:国药准字H32022139,规格:每支10 mL)30 mL+0.9%氯化钠注射液(华仁药业股份有限公司生产,批准文号:国药准字H20023682,规格:每袋100 mL)配成50 mL接微量泵(浙江大学医学仪器公司,型号:WZS-50F6)经深静脉通道以8 mL·h-1速度泵入。治疗组使用静脉泵注同时给予10%氯化钾注射液20 mL(中国大冢制药有限公司生产,批准文号:国药准字H20053710,规格:每支10 mL)温水稀释成50 mL后鼻饲,每8 h一次补给。监测心率、心律、心电图变化及尿量,每2 h测定血钾水平,血钾＞3.5 mmol·L-1时试验终止,记录补钾时间及不良反应。

1.3 观察指标 补钾前后血钾水平的变化、补钾治疗所需时间、补钾摄入液体量、不良反应发生等。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS11.5版统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验或者秩和检验(非正态分布),计数资料采用Χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表2。

3 讨论

钾离子是维持细胞代谢和功能的主要阳离子,对维持细胞新陈代谢、细胞膜静息电位和调节细胞内外液的渗透压及酸碱平衡、保持神经肌肉组织的兴奋性、心肌细胞的正常功能等有重要意义[1]。低钾血症患者易发生神经肌肉麻痹、心律失常等不良事件,需快速补给钾离子提升血清钾浓度,尤其ICU重症患者由于原发病重,常并发感染、高代谢状态、营养不良、各种原因所致内环境紊乱、机体代谢功能低下等,使低钾血症在ICU有较高的发生率,且明显增加危重患者不良事件发生率,对患者病程及预后有着显著的不良影响,所以低钾血症的快速处理不容忽视。目前临床上常见补钾方式有经外周静脉补钾和经中心静脉高浓度补钾。传统静脉补钾方式要求浓度≤40 mmol·L-1,速度≤20 mmol·h-1[2],纠正过程需较长时间且较多的液体量,而ICU重症患者治疗药物多,脏器功能不全,常需严格限制输液量和输液速度,传统补钾方式显然不能满足ICU重症患者的抢救和治疗。随着微量泵、深静脉置管及血钾快速检测技术的发展,目前经深静脉高浓度快速补钾已在临床广泛应用[3-4]。但是ICU重症患者病情复杂,变化及进展迅速,原发疾病、血细胞破坏、库存血输注、肾功能恶化以及药物相互作用等[5]使高钾血症发生风险大大增加,故高浓度补钾终止目标常定在相对较低水平,这就需要其他补钾方式的进一步补充。随着“营养治疗”逐步替代“营养支持”,早期肠内营养已获得广泛认可[6]。经鼻饲胃肠内补钾能顺利实施,而经鼻饲胃肠道补钾90%可被吸收,同时胃肠道有自身生理平衡调节作用,摄入过多的钾可通过加强胃肠排泄功能达到自身内环境的稳定,避免过多钾的摄入,从而减低高钾血症的发生[7]。另一方面,经胃肠道吸收钾较静脉摄取相对缓慢,血钾浓度可较长时间维持,从而避免血钾浓度的大幅度波动,在临床上使用钾泵联合鼻饲补钾早期快速纠正低钾血症后仍继续鼻饲钾维持,保持血钾水平稳定,有效降低二次上泵率,相对减少抽血次数,节省治疗费用。本研究中治疗组和对照组均较快达到目标血清钾浓度,但回顾性分析中,对照组停用静脉钾补充后,血钾浓度再次迅速下降而需再次使用钾泵纠正,因患者死亡、放弃治疗、转出等原因,该观察资料被迫脱访,将重新筛选观察对象进一步研究。

表1 两组患者一般资料比较 ±s

表1 两组患者一般资料比较 ±s

组别例数性别男/例女/例年龄/岁APACHEⅡ评分/分动脉血pH对照组49311871.12±9.6717.8±4.87.42±0.18治疗组49252470.94±9.6717.4±5.27.44±0.14

表2 两组患者补钾前后血钾浓度、补钾时间、补钾液体量及不良反应比较 ±s

表2 两组患者补钾前后血钾浓度、补钾时间、补钾液体量及不良反应比较 ±s

组别例数血钾浓度/(mmol·L-1)补钾前补钾后补钾时间/ h补钾液体量/ mL不良反应例%对照组492.79±0.243.41±0.2114.59±4.3787.54±26.2212.04治疗组492.81±0.273.48±0.1612.13±5.82172.78±34.9248.16t/Χ20.387 51.856-2.3662.760.843P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01＜0.05

本治疗组中因稀释氯化钾注射液导致摄入液体量多于对照组,但增加的液体量主要从胃肠道吸收,与静脉通道无冲突,不干预其他治疗措施的落实,治疗过程中两组心功能不全发生率差异无统计学意义,且增加量较少,其他治疗溶剂适当调整即可忽略不计。研究表明,导致致命性心律失常的血钾值不在于钾摄入的量,而在于瞬时通过心脏的血钾浓度[8]。本研究中高浓度钾经中心静脉进入,血流量大、速度快,血钾被迅速稀释,避免了血管及心肌细胞的刺激作用,所以在临床使用中未发现钾离子作用常见的静脉炎及心律失常发生。治疗组不良反应增加主要为胃肠道反应,考虑为氯化钾对胃黏膜刺激所致,适当增加稀释浓度,大多补钾措施尚能落实。

综上所述,高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾,使钾离子在体内双向吸收,缩短补钾治疗时间,加快血钾提升速度,有效纠正低钾血症,巩固治疗效果,所以是一种安全、快速、有效的治疗方法。但重症患者病情复杂,实际操作中仍需个体化治疗,严密监测病情,据病情变化选择合适的补钾方式。

[1] 金惠铭,王建枝.病理生理学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2012:30-35.

[2] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2010:987.

[3] 冯丽霞,王漫丽.高浓度深静脉微量泵补钾治疗危重患者低钾血症的临床研究[J].临床误诊误治,2011,24(3): 54-55.

[4] 马宇洁,王官成,宁波.ICU应用微量泵中心静脉高浓度补钾有效性及安全性评价[J].中国医师进修杂志,2009, 32(9):3.

[5] 龚丽娴,袁进.他克莫司致高钾血症1例[J].医药导报, 2012,31(6):705.

[6] HEGAZI R A,WISCHMEYER P E.Clinical review:optimizing enteral nutrition for critically ill patients——a simple data-driven formula[J].Crit Care,2011,15(6):234.

[7] 曹素文,王明海.补钾的不同途径及相关护理进展[J].中华护理杂志,2006,41(10):932.

[8] 俞恒锡,董宗俊,宋建东.家兔经动脉补钾的研究[J].中华实验外科杂志,1994,11(4):225-227.

DOI 10.3870/yydb.2014.08.017

R977.7;R589

A

1004-0781(2014)08-1045-03

2013-07-29

2014-01-25

揭凤英(1978-),女,湖北荆州人,主治医师,硕士,研究方向:重症医学。电话:027-68894703,E-mail: miaoke5555@163.com。

徐亮(1974-),男,湖北武汉人,副主任医师,学士,研究方向:重症医学。电话:027-68894703,E-mail:jimmy. xu@163.com。