改良子宫背带式缝合法治疗剖宫产术重度出血的临床研究

刘仕英，钱春妹，秦锦龙，成佳景

(同济大学附属第十人民医院妇产科，上海 200072)

剖宫产术后重度出血(severe post-partum heamorrhage，SPPH)是产科急症，常危及产妇生命。传统方法大多最后行子宫全切术，对产妇产生生理和心理伤害，且易产生医患矛盾，也会给产科医生带来心理负担［1］。为探讨改良子宫背带式缝合法治疗剖宫产术后重度出血的临床效果，本研究回顾分析了同济大学附属第十人民医院2007年1月至2012年12月剖宫产术产后重度出血行改良子宫背带式缝合术32例，临床抢救效果较好，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月至2011年12月我院产科孕妇分娩共11 910例，自然分娩6 310例，剖宫产5 600例(剖宫产率47.02%)。按照出血量超过1 000 ml为重度产后出血诊断标准［2］，我院产科共抢救剖宫产术重度出血孕妇64例，其中采用改良子宫背带式缝合法(研究组)和常规止血法(对照组)各32例，两组术中均表现为胎盘娩出后即发生出血多，继而子宫呈瘫软状改变。其中研究组治疗的指证为:剖宫产术中宫缩乏力性出血，经用缩宫剂和止血剂并局部压迫出血部位，按摩子宫，局部缝扎止血仍不能见效，同时双手挤压宫体出血减少者，则行改良式子宫背带式缝合术。两组产妇基本情况，包括年龄、孕周、孕次及产次相仿。两组均采用连续硬膜外麻醉下进行子宫下段横切口剖宫产术，两组产妇剖宫产指征相仿，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术指征比较Tab.1 The surgical indications fo two groups of patients［n(%)］

1.2 方法

1.2.1 研究组 参照B-Lynch缝合术［3］，并进行改良。若为前置胎盘，或可子宫黏膜面出血先用1号可吸收线8字缝合出血部位。再采用改良方法。改良方法为:用手轻轻拖出子宫，尽快吸除产妇子宫内的残留积血，即刻用1号可吸收缝线，在子宫下段横切口右下缘下方约3 cm和距离外侧缘3 cm处用缝针垂直穿入子宫、宫腔出针后，在切口上缘上方3 cm并距外侧缘4 cm宫腔内进针，前壁出针。沿子宫右前壁由下向上褥式缝合子宫浆肌层1针，针距2～3 cm，距宫角3～4 cm处绕过宫底到后壁，再沿子宫右后壁由上而下缝合，方法同前壁。在前壁进针部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，继续左半部的缝合，自子宫前壁切口左下方3 cm出针。助手协助轻轻按摩挤压子宫，并缓慢拉紧缝线，仔细检查不再有新鲜出血后，沿着切口下方迅速打结完成后，此时在子宫表面两侧前壁到后壁肉眼可见两条缝线呈现背带状，并且此时子宫保持纵向压缩状态，然后迅速行子宫下段切口缝合术。仔细观察等待10～15 min，确认子宫大小无明显变化、切口不再有新鲜渗血、阴道不再有流血，产妇的相关生命体征稳定后，即行关腹手术，关腹时放置腹腔引流管。

1.2.2 对照组 出血部位及时采用8字缝合方法，并行子宫动脉上行枝结扎术，同时积极进行子宫按摩术，配合温热盐水无菌纱布垫压迫止血和用无菌纱布填塞宫腔，同时应用止血药物，包括缩宫素，立止血、止血芳酸等。

1.3 疗效评定标准［4］

有效:阴道流血量每小时少于50 ml，宫缩较好，子宫质硬，无新鲜出血，生命体征和尿量较稳定正常。无效:阴道流血量每小时超过50 ml，宫缩不良或出现顽固性宫缩乏力，子宫质软，仍有新鲜出血，生命体征不稳定或者恶化，尿量每小时少于30 ml或无尿。采用吸引器计量+称重计量法测量剖宫产后出血量，其中吸引器计量由吸引瓶刻度算出;称重法计算产后出血量方法为:分娩后敷料(湿重)-分娩前敷料(干重)=失血量(血液比重为1.05)。有效率(%)=有效例数/各组病例总数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件，对研究数据进行统计学分析，计数资料之间比较采用χ2检验，计量资料之间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结 果

2.1 手术时间及产后出血量

改良子宫背带式缝合手术平均时间和产后平均出血量分别为(48.65 ±9.86)min 和(667.83 ±259.12)ml，明显低于常规止血手术平均时间(59.76±17.92)min 和产后平均出血量(1013.58 ±461.67)ml。两组手术时间及产后出血量相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 临床疗效

研究组32例经改良子宫背带式缝合术治疗后均有效，缝合时间为2～3 min，32例均输血，输血量400～2 000 ml。31例有效，缝合后即阴道流血明显减少，生命征稳定，尿量增多。1例因宫腔血块未清除干净，术后阴道流血偏多，腹腔引流液血性且较多，即行血管栓塞治疗后好转。无一例因血液循环不良或术后再出血而行剖腹探查或行子宫切除。对照组32例中，均行手按摩子宫，热盐水纱布宫腔填塞压迫，应用宫缩剂，11例加宫腔局部8字缝合，另有2例加行子宫动脉上行支结扎加宫腔填纱无效，而行子宫次全切除术。研究组有效率(96.89%)明显高于对照组(59.38%)，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 2。

表2 两组临床疗效比较Tab.2 The clinical efficacy of two groups of patients［n(%)］

2.3 术后恢复及随访

两组术后常规给予注射宫缩剂和使用抗菌药物防治感染，两组均无术后严重感染、子宫坏死、肠梗阻等并发症，两组术后恶露排出无异常，切口均Ⅱ/甲愈合。研究组平均住院(5.78±1.2)d，明显短于对照组(9.62±1.9)d，差异有统计学意义(t=12.31，P＜0.01)。术后6周彩超检查子宫恢复良好，月经复潮无异常。随访3～12个月无远期并发症发生。

3 讨 论

剖宫产后出血量超过1 000 ml或合并休克即可诊断为重度产后出血，是产科急症，居我国产妇死亡原因的首位。造成SPPH的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，因此，及时采取有效止血措施对抢救产妇生命至关重要。目前尚无一种绝对有效的止血方法，常用方法包括，使用宫缩剂、宫腔填塞、子宫加压缝合，子宫动脉结扎术、血管介入行选择性动脉栓塞，一旦上述止血方法无效，可及时行子宫切除术［5-6］。但以上方法各具优缺点。(1)宫缩剂的应用:卡贝缩宫素、前列腺素衍生物(米索前列醇、卡列前素、卡前列甲酯)等，在持续按摩子宫的前提下，采用宫缩剂，起效快，但易产生耐受，增加剂量容易产生副作用。(2)宫腔纱条填塞是一种安全、快速、有效的止血方法，但其缺点是纱条填塞子宫腔若发生填塞不均易产生隐匿性出血，且纱条填塞紧密，与子宫壁上的出血面紧紧凝结在一起，抽取纱条时可使创面再次开放、出血。近年来，国外学者［7］使用SBOC(森-布二氏管:食管静脉曲张出血压迫管)进行宫腔气囊填塞效果好于宫腔纱条填塞。(3)子宫动脉及双侧髂内动脉结扎术，其手术创伤和技术难度大，对术者技术要求高，手术风险高，有文献报道其有效率仅50%，即部分患者术后仍有再次出血可能［8］。(4)血管介入性治疗。近年来，经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)抢救SPPH疗效确切，但需要介入设备，多数医院因条件所限无法进行，且易出现术中误栓、感染等并发症［9］。(5)子宫切除术。对于SPPH，经以上止血治疗无效，且危及孕产妇生命时，应立即采取子宫次全切除术，必要时还需要征得患者和其家属以及院方知情同意下行全子宫切除术。但是，针对产后大出血切除子宫会带来一些不良影响，包括产妇的盆腔解剖结构破坏、该产妇永久丧失生育可能、切除子宫导致卵巢血供和内分泌功能障碍，致使卵巢功能减退，对产妇的心理、生理功能和生活质量造成严重损害［5］。因此，对于育龄产妇产后大出血应竭力采取保留子宫的抢救方法尤为重要。

子宫背带式缝合术是近年来抢救产后大出血的重要方法之一，由英国Milfon Keynes医院于1993年首次报道，该手术方法的病理生理机制包括:(1)纵向机械性压迫子宫平滑肌，有效挤压子宫壁的弓状血管，以减少或减缓局部血流;(2)持续压迫子宫局部血管易于使局部血流凝固而止血;(3)因子宫肌层局部血流减少，刺激宫缩压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。该手术方法对于剖宫产术中大出血，疗效显著，尤其可避免子宫切除，具有重要临床价值。近年来国外多篇文献报道应用子宫背带式缝合术成功治疗宫缩乏力性产后出血，仅1例失败［3］，避免了子宫切除，且术后恢复良好，随访未见明显并发症发生。本研究将子宫背带式缝合术进行了改良，肠线跨度小，不易脱落，简便易行，无须特殊器械和手术技巧，止血效果迅速、可靠，平均手术时间和出血量明显减少。按照阴道流血量每小时少于50 ml、宫缩较好、子宫质硬、无新鲜出血、生命体征和尿量较稳定正常作为治疗有效标准，临床有效率达96.89%，可避免切除子宫等不良结局的发生，且能防止肠管及大网膜嵌顿等并发症，与相关研究报道临床效果相似［10-11］。应用该抢救方法，既挽救了产妇生命又保留了其再生育功能，同时也避免了医疗纠纷;另外，还可以缩短住院时间，减少住院费用。随访表明，应用该手术，子宫复旧好，不会影响产妇月经来潮、不会发生痛经症状，也未发现肠管嵌顿和异物残留等并发症，保证了产妇的生活质量。子宫背带式缝合术的临床应用为治疗产后出血，特别是严重宫缩乏力性出血，增添了一个行之有效的方法。同时强调，应用改良子宫背带式缝合术时，应注意:(1)在按摩子宫、缩宫药物治疗等无效后及早应用;且务必联合应用缩宫剂，以确保子宫收缩，术后序贯应用缩宫剂，巩固疗效。(2)缝合术后须严密观察子宫色泽、阴道流血量和生命体征，至少15 min，以确保止血疗效。

综上所述，改良子宫背带式缝合法治疗剖宫产术重度出血安全、高效、迅速、方便，值得临床上使用。但是，由于本次研究的病例数有限，亦非多中心的前瞻性随机对照观察，这一点尚有待于今后进一步研究。

［1］ 尹航，葛明.产科因素急症子宫切除25例临床分析［J］.中国妇幼保健，2011，26(34):5323-5324.

［2］ 姚晓岚，宋力雯，成佳景，等.产后出血21例临床分析［J］.同济大学学报:医学版，2009，30(4):113-115，138.

［3］ El-Hamamy E，Wright A，B-Lynch C.The B-Lynch suture technique for postpartum haemorrhage:a decade of experience and outcome［J］.J Obstet Gynaecol，2009，29(4):278-283.

［4］ 李苗，徐小凤，范雪金.改良B-Lynch缝合法在剖宫产产后出血中的临床疗效分析及术后血清性激素水平的 探 讨 ［J］.中 国 妇 幼 保 健，2010，25(29):4291-4293.

［5］ 刘珺，刘宁.产科产后出血行急症子宫切除术的相关因素临床研究［J］.中国妇幼保健，2011，26(15):2284-2285.

［6］ 应豪，段涛.B-Lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(2):102-104.

［7］ Doumouchtsis SK，Papageorghiou AT，Vernier C，et al.Managementofpostpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade:prospective evaluation of effectiv-eness［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(8):849-855.

［8］ Sziller I，Hupuczi P，Papp Z.Hypogastric artery ligation for severe hemorrhage in obstetric patients［J］.J Perinat Med，2007，35(3):187-192.

［9］ Eriksson LG，Mulic-Lutvica A，Jangland L，et al.Massive postpartum hemorrhage treated with transcatheter arterial embolization:technical aspects and longterm effects on fertility and menstrual cycle［J］.Acta Radiol，2007，48(6):635-642.

［10］ 杨志云.改良B-lynch子宫缝线术治疗难治性产后出血［J］.中国妇幼保健，2012，27(9):1415.

［11］ 严宇，孙江川，常淑芳.宫缩乏力性产后出血治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(2):149-151.