输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较

李武学，赵兴华，许长宝，郝 斌，闫 亮

(郑州大学第二附属医院，郑州50014)

随着泌尿外科腔镜技术的发展，经皮肾镜(PCNL)微创手术治疗肾结石已得到广泛认可［1，2］。2013年1～8月，我们应用输尿管软镜碎石术治疗肾结石53例、PCNL治疗肾结石92例，对比2种方法的疗效及并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择肾结石患者145例，男100例，女45例，年龄26～71岁。患者以腰背区疼痛、肉眼血尿就诊，部分患者为体检发现。经超声、腹平片(KUB)、CT确诊肾结石，排除肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)、肌酐值＞451 μmol/L者。术前均无发热及脓尿。与患者沟通两种术式后自行选择手术方式。输尿管软镜组53例，男 37例、女 16例，年龄26～70岁，平均47岁，包括肾中上盏结石27例、下盏结石15例、肾盂结石3例、多发结石5例、鹿角形结石3例，结石大小13～36 mm，平均16 mm;其中≤20 mm结石33例，＞20 mm结石20例。PCNL组92例，男63例、女29例，年龄30～71岁、平均50岁，包括肾中上盏结石47例、下盏结石27例、肾盂结石6例、多发结石7例、鹿角形结石5例，结石大小15～46 mm、平均27 mm;其中≤20 mm结石32例，＞20 mm结石60例。术前行肾功能、静脉肾盂造影(IVP)、KUB、肾脏CT检查。

1.2 手术方法 输尿管软镜组采用输尿管软镜治疗，患者取截石位，全麻后F8/9.8输尿管硬镜直视下进镜，观察并扩张输尿管，留置0.035镍钛超滑导丝，顺导丝置入输尿管软镜外鞘，沿该外鞘直视下置入输尿管软镜，观察并寻及结石后置入200 μm钬激光光纤，对准结石进行碎石，将结石击碎至＜3 mm。术后留置5-7F双J管，于术后2～4周拔除。PCNL组采用PCNL治疗，患者取俯卧位，全麻后经B超定位下选择目标肾盏做肾穿刺，穿刺成功后扩张通道至16-24F建立经皮肾取石通道。输尿管硬镜或标准肾镜经工作通道进入，以气压弹道或超声碎石清石。术后留置5F双J管及肾造瘘管，术后3 d拔除肾造瘘管、2～4周拔除双J管。

1.3 疗效评价 术后2 d复查肾功能，术后4周复查KUB或CT，显示无明显残石或残石直径≤3 mm且无临床症状视为清石成功［3］。统计手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症及术后4周清石率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用±s表示，两样本均数间比较用t检验;两样本率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效 输尿管软镜组术后住院时间2～7 d、平均3.5 d，PCNL 组术后住院时间3 ～15 d、平均6 d。输尿管软镜组术后4周总清石率为88.7%(47/53)，PCNL组为94.6%(87/92)。输尿管软镜组直径≤20 mm结石及直径＞20 mm结石患者手术时间长于PCNL组，术中出血量少于PCNL组。见表1。

表1 两组清石率、术中出血量、手术时间比较

2.2 不良反应 输尿管软镜组术后出现高热2例，经抗炎对症治疗好转出院;4例功能性孤立肾、3例肾功能不全及3例凝血功能异常者手术过程顺利，术后无明显并发症。PCNL组术后出现高热2例，经抗炎治疗好转出院，1例术后感染性休克、1例菌血症经抗炎抗休克治疗好转出院，术后12 h出现迟发性出血1例，经DSA高选择性栓塞治疗好转出院;1例鹿角形结石术中行双通道碎石。术后4周输尿管软镜组结石残留者为肾下盏4例、多发结石1例、鹿角形结石1例;PCNL组术后结石残留者为肾上盏3例、肾下盏1例、鹿角形结石1例。两组术后复查肾功能均无明显异常。

3 讨论

输尿管软镜在治疗≤20 mm肾结石方面具有良好的碎石效果和较高清石率，并具有创伤小、出血量少、并发症少等优点［4～6］。本研究发现，输尿管软镜对≤20 mm的肾结石具有良好的清石率，术中出血量明显低于 PCNL，术后恢复快，与文献相一致［7，8］。对于体积较大结石，输尿管软镜联合钬激光碎石速度相对较慢，延长了手术时间，增加了手术风险。输尿管软镜虽创伤小，但清石率随结石直径的增大而下降。我们认为对于≤20 mm的肾结石，输尿管软镜具有良好的碎石效果，且安全微创、出血量少、恢复快，推荐为首选治疗方案。

对于直径＞20 mm的结石，尤其鹿角形结石，PCNL具有较高的清石率［9］。文献报道倾向于首选PCNL，因其不受结石位置的影响，均能取得良好的取石率［10，11］。本研究发现，对于 ＞ 20 mm 的肾结石，PCNL清石率优于输尿管软镜，手术时间较输尿管软镜明显缩短。我们认为对于体积较大肾结石及鹿角形肾结石，PCNL仍是主流有效的微创取石手段。但PCNL手术存在出血、感染、损伤临近器官等较多风险［12］，要求术者熟练掌握手术技巧，穿刺技巧要求相对较高。

孤立肾因血供丰富，存在穿刺出血的风险高;肾功能不全者行PCNL风险增加，输尿管软镜更适于以上两种情况。对于因服用抗凝药物而凝血功能异常者，输尿管软镜碎石成功率及手术并发症无明显差异［13］。穿刺困难是PCNL相对禁忌证，而输尿管软镜则能够提供良好的治疗通道。对于存在解剖结构异常、凝血功能异常、肾功能不全及穿刺困难者无论结石大小均是输尿管镜的适应证。

综上所述，输尿管软镜是治疗肾结石安全可靠的方法，具有安全微创、并发症少的优势，尤其适用于治疗直径≤20 mm的结石;PCNL治疗体积较大的结石具有取石彻底、手术时间短的优势，尤其对于巨大鹿角形结石，仍是目前主要的治疗手段。但对于存在解剖结构异常、凝血功能异常、肾功能不全及穿刺困难者，无论结石大小均是输尿管软镜的适应证。

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