物理疗法及手法治疗对颞下颌关节紊乱的疗效

王传杰，朱洁

物理疗法及手法治疗对颞下颌关节紊乱的疗效

王传杰，朱洁

目的观察物理疗法及手法治疗对颞下颌关节紊乱(TMD)的疗效。方法TMD患者90例随机分为药物组(n=30)、理疗组(n=30)、理疗+手法组(n=30)。治疗前及治疗4周后采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、最大张口度、关节弹响程度进行评定。结果治疗后，各组疼痛均明显改善(P＜0.01)，理疗组还伴有最大张口度明显改善(P＜0.01)，理疗+手法组患者最大张口度、关节弹响程度显著改善(P＜0.001)。治疗后三项评定从优到差顺序均为理疗+手法组、理疗组、药物组。结论理疗结合手法治疗可更有效改善TMD患者关节疼痛、张口受限及关节弹响。

颞下颌关节紊乱；物理疗法；手法

[本文著录格式]王传杰，朱洁.物理疗法及手法治疗对颞下颌关节紊乱的疗效[J].中国康复理论与实践,2014,20(12): 1168-1170.

颞下颌关节紊乱(temporomandibular disorders, TMD)是指累及颞下颌关节和/或咀嚼肌系统，具有相关临床问题(如疼痛、弹响、开口受限等)的一组疾病的总称[1]。TMD是口面部非牙性疼痛的主要原因[2]，最常见的症状是疼痛，通常定位在咀嚼肌、耳前区或颞下颌关节。治疗目标是解除疼痛、消除弹响、改善下颌运动功能。近年来因关节弹响就诊的患者呈上升趋势。物理疗法是治疗TMD的重要方法，对不同类型TMD均有一定疗效，方法包括理疗、手法治疗、下颌关节训练等[3]。治疗TMD常用的理疗有超短波治疗、局部超声波治疗、微波治疗、低能量激光照射治疗等。单纯物理因子治疗缓解疼痛效果较好，但对关节弹响的疗效不尽如人意。本科在以往物理治疗的基础上增加手法治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①符合TMD研究用诊断标准(Research Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorders,RDC/TMD)[4]；②主要症状为关节疼痛、关节弹响、张口受限；③初次发病；④单侧发病。

排除标准：①有严重骨关节系统性疾病，如类风湿性关节炎等；②颞下颌关节外伤或者手术史，关节解剖位置变异；③不能坚持按疗程完成治疗。

按以上标准，选择2013年1～12月本院康复科就诊的TMD患者90例，所有患者均签署知情同意书。按随机数字表法分为3组：药物组(A组)、理疗组(B组)、理疗+手法组(C组)，每组30例。3组患者一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法

各组患者入组时均接受健康教育，告知患者该病的发病原因、疾病特点、一般治疗方法等，嘱患者避免偏侧咀嚼、食用硬食、过多嚼口香糖等不良习惯。健康教育贯穿实验周期，每次患者就诊均需提醒患者注意事项。

表1 3组患者一般状况比较

A组选用消炎镇痛药戴芬(双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊)，每次75 mg，每天1次，饭后30min口服。如患者有胃溃疡、胃炎等胃部疾病，可换用西乐葆，每次200 mg，每天1次。共4周。

B组采用微波治疗[5]和超声波治疗[6]。①微波治疗：患者坐位，应用YWY-2医用微波治疗仪(南京康友微波能应用研究所)，直径8 cm圆形电极直接照射患侧颞下颌关节处，电极与治疗部位距离2.5 cm，输出功率20 W，微热量，每次15min，每天1次，共4周。②超声波治疗：患者侧卧位，应用US-700超声波治疗机(日本伊藤超短波株式会社,国食药监械(进)字2004第2230227号)，声头直径3 cm，采用接触滑动法，将声头置于颞下颌关节处、咀嚼肌处涂耦合剂滑动治疗，频率1 MHz，占空比50%，移动速度1.0～2.0 cm/s，0.8～1.0 W/cm2，每次10min，每天1次，共4周。

C组在B组理疗的基础上采用，对患者颞下颌关节及周围软组织进行本体感觉神经肌肉促进(PNF)手法及关节松动术治疗。患者平卧位，治疗师戴手套，一手大拇指伸入口腔内，置于后臼齿区域，另只手稳定颧骨，并感受下颌骨髁突活动。PNF：沿颞下颌关节长轴进行牵引和挤压，延长挛缩或痉挛肌群，强化松弛、伸长的肌群，调整关节周围各组相关肌肉平衡，使关节恢复正常的生物力学。关节松动术：分别进行长轴牵引、向前滑动及侧向滑动，根据患者关节疼痛及活动受限的程度，采用患者能够耐受的最大力度治疗，应用关节松动术1、2级手法改善关节疼痛，3级手法改善关节活动范围。两种手法结合，每次共治疗5min。手法治疗完成后，治疗师教会患者自我训练。患者坐位，用食指或拇指分别向左、向右、向上、向内推下颌关节运动；下颌维持上下牙齿间距3 mm，进行等长收缩，每个方向维持2 s，重复5次为1组，每天训练5组[7]。

1.3 评定方法

患者于治疗前和治疗4周后采用最大主动张口度[8]、疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)、关节弹响程度[7]进行疗效评价。

1.3.1 最大张口度

嘱患者最大主动张口，用直尺测量上下切牙间距离[7]。

1.3.2 VAS

采用中华医学会监制的VAS卡进行评定，0分表示无痛，10分表示最剧烈疼痛，患者根据自身疼痛情况进行评分。评估患者静息时、张口末、咀嚼时的疼痛程度，取最大值。

1.3.3 颞下颌关节弹响程度

设患者治疗前关节弹响程度为100%(包括弹响发生的频率和弹响声大小)。治疗结束后，由患者自行报告关节弹响程度占治疗前的百分比。如患者就诊时每次张口闭口均有弹响，治疗结束后患者仅在第1次张口有弹响，则关节弹响程度为5%[9]。该方法评估颞下颌关节弹响程度的效度较高，但信度较低。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。VAS评分，最大张口度、关节弹响评定数据采用单因素方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，3组患者VAS评分、最大张口度、关节弹响程度均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，三组患者疼痛均有明显好转(P＜0.01)，C组疼痛缓解优于其他两组(P＜0.05)。A组只有疼痛好转，B组最大张口度也有明显好转(P＜0.01)，C组3项症状均明显好转(P＜0.01)。见表2～表4。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

表3 两组治疗前后最大张口度比较(mm)

表4 两组治疗前后关节弹响程度比较(%)

3 讨论

TMD是人群中的常见病，被世卫组织列为影响人类健康的第4位口腔流行病[6]。患者多以颞下颌关节区疼痛、张口受限、颞下颌关节弹响三大症状就诊。该病多发于青中年，多数患者为轻中度疼痛，通过保守治疗，多数患者临床症状可以改善或消失[10]。

颞下颌关节是具有转动和滑动的联动关节，主要参与咀嚼、吞咽、言语等动作；关节的稳定和灵活主要依靠正常的咬颌关系和协调的咀嚼肌群维持。

TMD发病原因较为复杂，目前尚无定论，部分病例反复发作，迁延不愈。绝大多数患者有颞下颌关节周围肌肉痉挛，导致颞下颌关节疼痛，形成疼痛－痉挛－疼痛的恶性循环，从而引起TMD的各种症状和体征[11]，保守治疗多通过阻断该循环而起效。

消炎镇痛类药物直接消除痉挛引起的炎性疼痛。但由于关节周围肌肉的痉挛状态没有改善，所以患者只有疼痛缓解，张口受限及关节弹响无明显改善。单纯理疗也不能完全的缓解颞下颌关节局部肌肉痉挛，其改善局部血液循环及消炎作用可以改善患者疼痛及张口受限的症状，但对关节弹响效果有限。在理疗的基础上结合手法治疗，可以明显改善局部肌肉痉挛，从而使患者疼痛、张口受限、关节弹响三大主要症状均得到缓解。徐丽丽等发现，采用个体化治疗方案能取得更好疗效，尤其肯定手法治疗在改善患者TMD三大主要症状方面的作用[12]。

有研究显示，肌疾患类TMD患者由于咀嚼肌痉挛出现张口受限，单纯手法治疗即可改善患者张口度[13]。对关节盘有一定移位的TMD患者，通过手法治疗可改善患者的疼痛及颞下颌关节活动度[14]。Kalamir等认为，手法治疗对缓解TMD患者疼痛及张口受限有明显疗效[15]。El Hage等认为，单纯手法治疗对TMD患者的关节稳定性没有明显的帮助[16]。本研究没有设单纯手法治疗组，单纯手法治疗对TMD的影响尚需进一步的研究。

综上所述，物理疗法结合手法治疗是治疗TMD的有效方法，可以明显改善患者疼痛、张口受限，关节弹响等症状。但由于TMD发病机制较为复杂，采用更个性化的治疗应该有助于进一步提高疗效。尚需进一步研究。

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Effects of Physiotherapy Combined with Manual Therapy on Temporomandibular Disorders

WANG Chuan-jie,ZHU Jie.Jinshan Hospital of Fudan University,Shanghai 201508,China

ObjectiveTo analyze the effects of physiotherapy and manual therapy on temporomandibular disorders(TMD).Methods90 patients with TMD were randomly divided into the medicine group(group A,n=30),physiotherapy group(group B,n=30)and physiotherapy combined with manual therapy group(group C,n=30).They were assessed with Visual Analogue Scale(VAS)of pain,maximum active mouth opening and joint clicking(100%before treatment)before and 4 weeks after treatment.ResultsAll the patients improved in the pain after treatment(P＜0.01),while the group B also improved in the maximum active mouth opening(P＜0.01),and the group C improved in all the assessments(P＜0.001).The result of all the assessment ranked from better to worse were group C,group B and group A(P＜0.001).ConclusionPhysiotherapy combined with manual therapy can improve the pain,the activity of mouth and joint clicking of TMD patients.

temporomandibular disorder;physiotherapy;manual therapy

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.019

R782.6

A

1006-9771(2014)12-1168-03

2014-08-07

2014-11-03)

复旦大学附属金山医院院级课题基金项目(No.2013-29)。

复旦大学附属金山医院康复科，上海市201508。作者简介：王传杰(1982-)，男，汉族，山东烟台市人，硕士研究生，主治医师，主要研究方向：骨关节康复、神经康复。通讯作者：朱洁，男，副主任医师。E-mail:jsdoctorzhu@tom.com。