超声诊断阑尾粘液囊肿的临床价值分析

邱金旭，王 辉，卢丽敏，屈 佳，杨冬艳

超声诊断阑尾粘液囊肿的临床价值分析

邱金旭，王 辉，卢丽敏，屈 佳，杨冬艳＊

（吉林大学中日联谊医院超声科，吉林长春130033）

阑尾粘液囊肿不单纯等同于阑尾炎，临床上较少见，仅占阑尾手术切除标本的0.2%－0.3%［1］。无典型临床表现，部分患者可有右下腹痛，多数患者无意中触及右下腹包块，或仅于体检或手术中偶然发现。本文回顾分析我院经手术病理证实的21例阑尾粘液囊肿患者的超声表现，旨在提高对该病的认识及术前诊断率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2008年10月至2013年7月我院经手术病理证实为阑尾粘液囊肿21例，男性11例，女性10例，年龄26－77岁，平均61岁。临床表现为右下腹痛者13例，腹部包块者11例，4例伴腹胀，4例伴肌紧张及反跳痛。实验室检查：白细胞计数和分类正常，二便正常，CA125正常。

1.2仪器与方法使用Philips IU22型和百胜My Lab 90型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号C5－1和CA523。患者平卧位，扫查右下腹及盆腔，判断是否有异常回声。如有包块，观察其大小、形态、内部结构及血流信号分布情况，确定包块的位置及与周围组织的毗邻关系，尤其与髂血管的关系，必要时探头加压或通过呼吸判断与周围组织的相对运动以了解包块的活动情况及来源。

2 结果

图1 右髂窝腹腔浅层可见6.5×6.6×3.7 cm分叶状的类无回声，内透声极差、呈絮状弱回声。

21例患者超声检查均探及右下腹腔内包块，10例考虑不除外来源于阑尾。包块大小3.4×1.5× 1.2－10.5×6.4×6.5cm，边界清晰。圆形3例，椭圆形14例，条形2例及分叶状2例。单纯囊性包块13例，5例包块内可见絮状弱回声漂浮（图1），其余8例呈囊实混合性包块（图2）。21例包块外壁均光滑，3层肠壁结构均无法分辨，3例表现囊壁增厚、较厚者达0.5cm（图3）。全部病例囊壁上均无血流信号，6例混合性回声包块的实质部分可见少许点状及短棒状血流信号（图4），余者实质部分均未见明显血流信号。3例加压或呼吸运动试验时包块无移动，考虑与周围系膜组织粘连；余18例可见轻微移动。21例中仅1例伴右侧髂窝少量积液及周围肠系膜淋巴结肿大，超声提示为右下腹囊性包块或混合性回声包块，部分考虑与阑尾相关，部分考虑与回盲部相关。术中见包块均为增粗的阑尾，表面呈灰白色，囊壁充血、水肿，腔内充满液体，周边界限清晰。3例活动度差，其中1例与右侧卵巢及回盲部紧密粘连，2例与大网膜、小肠及子宫紧密粘连，余18例活动度良好，与周围无粘连。8例腹腔内可见淡黄色渗出液。21例病理均提示阑尾粘液囊肿，其中9例伴急性或慢性阑尾炎。

图2 右下腹可见范围约3.0×1.8×2.0cm的混合性回声包块，边界尚清。

图3 脐下1 cm水平右侧锁骨中线处腹腔浅层探及大小4.1×1.4 cm的囊性包块，壁厚达0.5 cm。

图4 右侧髂血管分叉处内侧可见4.1×4.1×3.9 cm混合性回声包块，边界清晰、规则，内可见血流信号。

3 讨论

阑尾囊性病变有4种病理类型：单纯性潴留囊肿、粘膜增生、粘液性囊腺瘤及粘液性囊腺癌［2，3］。本文21例均为单纯性潴留囊肿。阑尾粘液囊肿多因阑尾根部慢性炎症或阑尾管腔被粪石、虫卵等堵塞后梗阻，远端阑尾内粘膜细胞不断分泌粘液，积存于阑尾腔内无法排出，形成囊肿［4］。其常见的并发症有肠梗阻，肠套叠和肠扭转，随病情进展，囊腔内张力增大，少数囊肿可穿孔，或因手术外伤性破裂，可引起腹腔内广泛种植，形成继发性腹膜假性黏液瘤，此病难以彻底清除，反复多次手术可导致患者衰竭甚至死亡［5］。因此，术前明确诊断，对制定手术方案及减少手术并发症有重要的临床意义。

绝大多数阑尾属腹膜内器官，其位置多变。阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此其位置随盲肠的位置而变，一般在右下腹部，但也可高到肝下，低至盆腔，甚而越过中线达到腹腔左侧。阑尾体部本身也可有多种位置变异，可在盲肠后、盲肠下、回肠前、回肠后，甚至向内下伸至骨盆腔入口处等。由于阑尾位置差异甚大，导致病人临床症状及压痛部位的不同，增加了诊断和治疗的复杂性。加之正常阑尾在超声下难以显示，故超声对诊断右下腹包块是否来源于阑尾有一定困难。本文回顾分析21例患者临床资料及影像学表现，并结合相关文献，总结了阑尾粘液囊肿的超声表现特点：①右下腹阑尾区均可探及异常包块；②包块可呈圆形、椭圆形、条形及分叶状，边界清晰；③无正常阑尾壁3层结构，外壁光滑，囊壁不厚，少数囊壁可表现轻度增厚；④包块呈囊性或囊实混合性，内透声差，可见絮状弱回声漂浮，是由于粘液样物质浓缩而成；⑤部分混合性包块的实质部分可见少许血流信号；⑥多数包块与周围组织无粘连。

引起右下腹包块或可同时伴有右下腹不适的临床疾病较常见，需加以鉴别：①阑尾周围脓肿：多可在右下腹部触及压痛性包块。是阑尾因炎症化脓、坏疽或穿孔时，大网膜包裹阑尾并形成粘连使炎症局限而形成的脓性包块。临床多有阑尾炎发病经过，并合并有不同程度的腹胀、反跳痛及肌紧张等麻痹性肠梗阻及腹膜刺激症状，实验室检查多支持全身感染中毒症状。小儿、老人、孕妇、肥胖者、体质虚弱者或阑尾位于盲肠后位者，临床症状可不典型。超声表现为右下腹部极不均质的实质性低回声包块，如为混合性回声包块，液性部分透声差，可诊断性穿刺出脓性液体。包块轮廓均模糊不光滑。包块内偶尔可见肿大的阑尾结构，阑尾壁呈炎症性增厚。包块血流多较丰富，取决于网膜组织、肉芽组织及坏死物的多少。多数包块内部或周围可探及肿大淋巴结。与单纯阑尾粘液性囊肿鉴别并不困难。②腰大肌脓肿：腰椎结核椎体破坏后形成椎旁脓肿，当脓肿张力增高穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下流驻至腰大肌鞘内即可形成腰大肌脓肿。此病可双侧发病，病程中可有低热、盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等全身结核中毒症状。超声表现为右下腹部深面腰大肌内无回声包块或混合性回声包块，壁明显增厚不均匀，内壁凸凹不平［6］，脓肿内偶可见随体位移动的点状强回声。沿脓肿向上可追寻至病变椎体旁，依据病史、症状、体征及追踪扫查，再结合超声特点，二者鉴别较容易。③肠系膜囊肿：肠系膜为双层腹膜，囊肿可位于两层腹膜间的任何部位，多位于回肠系膜。此病多见于儿童，发病初期多无明显症状，囊肿增大发生囊内出血或继发感染时，则有隐痛、胀痛或压痛。超声可探及较大的囊性包块，囊内可有分隔，包块边界清晰，形态多不规则，随体位变动活动度较大，可探及沿囊壁走行的条状肠系膜血流信号。肠系膜囊肿有其特殊活动性，由于肠系膜根部为纵向分布，故囊肿的活动度以横向为大［7］。④右侧输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：慢性盆腔炎症导致输卵管阻塞或输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢脓肿，若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚积，形成输卵管积水或输卵管积脓；或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收，被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多，严重者可有腹膜刺激症状。超声常探查不清卵巢，附件区可见多房囊性包块，边界常模糊不清，囊腔内透声差，多为密集点状回声，部分包块内偶可见迂曲的输卵管结构，输卵管积水包块囊壁厚而毛糙，囊壁及分隔上可见较丰富的血流信号，病灶局部触痛明显。当输卵管卵巢囊肿形成后，囊腔内透声良好，囊壁变薄，与周围组织明显粘连，部分区域仍可辨认出迂曲的输卵管，卵巢可部分显示或显示不清。因右侧输卵管与阑尾位置较近，两者病变可有相同的临床症状与体征，当经腹超声卵巢显示不清时，二者更难鉴别，此时应密切结合临床病史及疾病进展中的超声表现不同加以鉴别，必要时可行阴式超声检查。

综上所述，彩色多普勒超声可作为诊断阑尾粘液囊肿的主要影像学检查手段，可显示病变的大小、形态、性质、血流及毗邻关系。彩色多普勒超声可通过探头加压、推挤及呼吸运动试验进一步实时判断包块活动度及与周围粘连浸润情况。有文献报道［8］，对诊断直径在15mm以上的阑尾粘液囊肿敏感性为83%，特异性为92%。

当患者自诉右下腹触及肿物或疼痛时，应考虑到阑尾病变的可能。超声应仔细探查包块及其周围结构，寻找盲肠、腰大肌及髂血管等阑尾周围重要结构，观察其毗邻关系，根据声像图表现，结合临床症状及体征，排除其他可能性疾病，即可考虑阑尾来源。从理论上认识该病，读懂声像图特征性表现，诊断并不困难。彩色多普勒超声以其无放射性损伤，操作简便，图像直观，信息丰富且价格低廉等优点，能实时、准确地显示右下腹包块情况，尤其适用于临床表现不典型的阑尾疾病，可作为诊断及鉴别诊断阑尾粘液囊肿的首先检查方法，有利于提高术前诊断率，对临床制定合理治疗方案有极大的临床价值。

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2014－03－18）

1007－4287（2014）12－2038－03

＊通讯作者