真武汤加减治疗冠心病慢性心力衰竭临床研究*

侯新蕊 陈典璇

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

真武汤加减治疗冠心病慢性心力衰竭临床研究*

侯新蕊 陈典璇

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

目的观察真武汤辨证加减治疗冠心病慢性心力衰竭（CHF）的疗效。方法将106例患者按随机数字表法随机分为对照组和观察组各53例，对照组给予常规治疗，观察组在对照组治疗基础上联合真武汤辨证加减治疗，2个疗程后对比治疗结果。结果观察组总有效率92.45％，优于对照组的73.58％，治疗后两组中医证候评分、N端脑钠肽原血清水平均较治疗前降低，左室射血分数、6 min步行距离均较治疗前提高，观察组均较对照组改善更为明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论真武汤加减治疗冠心病CHF可促进患者病情缓解，抑制心室重构，改善心肺功能状态，提高临床疗效。

冠心病 慢性心力衰竭 真武汤

慢性心力衰竭（CHF）为多数冠心病患者的最终归宿，是冠心病患者生活质量下降的主要原因之一，多渐进性进展，直至失代偿而导致患者死亡［1］。真武汤有温阳利水之效，其所主治少阴阳虚水泛诸症，与CHF临床表现极为相似［2］。本研究观察以其为基础辨证加减在冠心病CHF治疗中的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［3］中关于CHF的诊断标准；有明确冠心病病史且与CHF有明显相关性；心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级；近期（1个月内）未进行系统抗心衰治疗；签署知情同意书。

1.2 临床资料 选取本院2010年11月至2013年11月期间门诊部及住院部收治的106例患者。按随机数字表法随机分为对照组和观察组各53例。观察组中男性28例，女性25例；年龄51～84岁，平均（68.70±8.30）岁；冠心病病程3～19年，平均（7.10±2.90）年；CHF病程1～11年，平均（3.60±1.90）年。对照组中男性32例，女性21例；年龄53～85岁，平均（69.70±8.50）岁；冠心病病程4～18年，平均 （6.90±2.80）年；CHF病程1～9年，平均（3.30±1.70）年。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参考《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［3］相关治疗措施给予常规抗心衰对症治疗。观察组在对照组基础上给予真武汤加减：制附子9 g，茯苓12 g，白术15 g，白芍15 g，炙甘草12 g，牛膝12 g，桃仁12 g，红花9 g；气虚甚者加人参12 g，黄芪45 g，麦冬12 g；伴痰浊者加薤白12 g，制半夏9 g，瓜蒌12 g；气滞甚者加柴胡15 g，陈皮12 g，枳壳12 g；伴寒凝者加桂枝12 g，薤白12 g，细辛9 g；伴阴虚者加麦冬15 g，酸枣仁15 g，玄参12 g。每日1剂，水煎100 mL，早晚分服。两组均连续治疗4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标 治疗前、后抽取晨起空腹肘静脉血以酶联免疫法测定N端脑钠肽原（NT-proBNP）血清水平，行心脏彩超测定左室射血分数（LVEF），行 6 min步行试验记录步行距离，参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］对患者中医证候进行评分，包括心悸、气短、胸闷、喘息、乏力、浮肿、盗汗、自汗、咳嗽、咳痰、尿少、畏寒、烦躁、腹胀等14项，每项分为无、轻、中、重4个量度，分别计为0、1、2、3分，总分42分，分数越低，心力衰竭证候越轻。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］制定。显效为心力衰竭证候明显减轻，积分减少≥70％，心功能分级（NYHA）评定为Ⅰ级或较前提高2级或以上。有效为心力衰竭证候有所减轻，积分减少≥30％，心功能分级（NYHA）较前提高1级。无效为未达到有效标准但病情未恶化。加重为心力衰竭证候较前恶化或死亡。显效、有效之和为总有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组综合疗效比较 见表1。结果示观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组CHF患者综合疗效比较（n）

2.2 两组中医证候评分比较 治疗组治疗前中医证候评分为（22.17±6.46）分，治疗后为（5.53±3.26）分；对照组治疗前中医证候评分（21.69±6.30）分，治疗后为（9.28±5.36）分，治疗后两组中医证候评分均较治疗前明显降低，观察组治疗前后差值明显大于对照组（均P＜0.05）。

2.3 两组NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距离比较 见表2。两组治疗后NT-proBNP血清水平均较治疗前降低（P＜0.05），LVEF、6 min步行距离均较治疗前提高（P＜0.05），观察组均较对照组改善更为明显（P＜0.05）。

表2 两组CHF患者NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距离比较（±s）

表2 两组CHF患者NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距离比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别NT-proBNP（pg/mL） LVEF（％）6 min步行距离（m）治疗组 治疗前 251.69±89.57（n＝53） 治疗后 451.48±98.76*△对照组 治疗前 234.74±83.49 2907.72±597.59 37.46±4.07 321.48±137.75*△ 54.08±5.41*△2716.51±546.86 37.63±4.19（n＝53） 治疗后 393.17±97.61*919.46±153.72* 47.81±5.34*

3 讨论

冠心病为常见的心血管疾病，其继发的长期、慢性、持续性心肌损伤、心肌能量异常代谢等病理改变可导致心脏结构、功能改变，降低心室泵血和充盈能力，心脏射血量不能满足机体所需而形成CHF［5］。现代医学认为心室重构是冠心病CHF发生、进展的基本病理机制，而此与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）、神经-内分泌系统异常激活有密切关系，因此现代医学多以β受体阻滞剂、RASS抑制剂联合强心、利尿等药物作为冠心病CHF常规治疗方案［6］。研究发现，虽然抗心衰治疗方案不断进展，但对于难治性心衰或重度心衰患者，即使临床症状有所控制，但病情仍渐进性进展，常规治疗方案难以改善患者生存状况［7］。

冠心病类属于中医学“心悸”、“胸痹”等范畴，病位在心，心病日久，阳气不振，难以充养血脉，脏腑功能失调，肾阳虚衰难以蒸腾水液，肺气虚耗则无力行水，脾运失健则水湿不运，均可致水饮内停、气血瘀滞，瘀水互结而成“喘证”、“水肿”［8］，即为西医之CHF。正如《素问·痹论》所言“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，其发病以心肾阳虚为本，治疗应以温阳利水为基而进行辨证加减。真武汤源自《伤寒论》，其方以附子辛热温阳为君，峻补肾阳、行水化饮；白术健脾补气、茯苓暖脾渗湿为臣，健脾培土制水饮，开州都通达水液；芍药养血敛阴为佐，一者阴中求阳以求生化，二者引阳入阴以防温燥伤阴；炙甘草温阳和中兼为佐使，温心阳兼制附子之毒，诸药合用，可收温阳化水之效。研究表明，真武汤加味改善CHF患者临床症状可能与其调节血管内皮功能有关［9］；其对心肌肥厚的抑制作用与塞来昔布类似，具有逆转心室重构作用［10］，并对CHF模型大鼠心肌细胞凋亡有明显抑制作用［11］。笔者以真武汤为基温阳利水，加牛膝通利血脉，加桃仁、红花活血通络逐瘀血，诸药合用，可标本兼顾，疗效更佳。观察显示，观察组总有效率明显优于对照组，治疗后中医证候积分改善明显优于对照组，提示真武汤加减可促进冠心病CHF患者病情缓解，提高临床疗效。

NT-proBNP为近年来新兴的心力衰竭实验室检测指标，其应用方便、快捷，且生理波动小，对心力衰竭近、远期预后均有良好预测作用［12］。LVEF是指左心室每次搏动血液输出量与其舒张末期容积量的百分比，其与左心室收缩功能呈正相关，为常用的心功能影像学判断指标［13］。6 min步行试验通过患者6 min内在平直路面上的步行距离客观评价患者运动耐力，可评估患者心肺功能状态［14］。本观察显示，观察组治疗后NT-proBNP血清水平、LVEF、6min步行距离均较对照组改善更为明显，提示真武汤加减可抑制冠心病CHF患者心室重构，改善心肺功能状态。

总之，真武汤加减治疗冠心病CHF可促进患者病情缓解，抑制心室重构，改善心肺功能状态，提高临床疗效，值得进一步研究。

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Clinical Observation of Zhenwu Decoction Treating Chronic Heart Failure of Coronary Heart Disease

HOU Xin-rui，CHEN Dian-xuan.Cardiology General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

Objective：To observe the clinical application effect of Zhenwu Decoction treating chronic heart failure of coronary heart disease.M ethods：106 patients with chronic heart failure of coronary heart disease were randomly divided into control group and observation group with 53 cases in each group.Control group was given conventional treatment while observation group on the basis of that was added Zhenwu Decoction.After 2 courses of treatment，the results were compared.Results：Observation group has the total efficiency of 92.45％，higher than 73.58％of control group after treatment.TCM symptoms scores and N terminal brain natriuretic peptide levels in serum were lower than those before treatment in both groups.Left ventricular ejection fraction and 6 min walking distance increased than those before treatment.Observation group improved more significantly than control group and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Zhenwu Decoction treating CHD of CHF can contribute to patients in remission，inhibit left ventricular remodeling，improve heart and lung function，and improve clinical efficacy.

Zhenwu Decoction；Coronary heart disease；Chronic heart failure

R541.4

B

1004-745X（2014）04-0579-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.006

国家科技支撑计划项目（2009BA186B04）

2013-11-02）