胆囊切开引导胆囊管在复杂胆囊切除术中的应用体会

闫北平，郑圣保，国维克，唐 斌，王 莉，余 燕

(铜陵市立医院普外一科1、手术室2，安徽 铜陵 244000)

胆囊切开引导胆囊管在复杂胆囊切除术中的应用体会

闫北平1，郑圣保1，国维克1，唐 斌1，王 莉1，余 燕2

(铜陵市立医院普外一科1、手术室2，安徽 铜陵 244000)

目的探讨腹腔镜复杂胆囊切除术中胆囊切开引导胆囊管的重要性及处理方法。方法选取50例腹腔镜复杂胆囊切除术患者并按入院顺序随机分为常规组（常规行腹腔镜胆囊切除术）和实验组(术中采用胆囊切开引导胆囊管)各25例，其中实验组先切开胆囊壶部或体部，先将胆汁吸净，将结石取出，辨认胆囊管的开口，采用钛夹夹闭胆囊管(胆囊管可完全分离)或于腹腔镜下缝扎胆囊管断端(胆囊管紧贴胆总管难以分离)。观察两组患者手术情况及肝外胆管损伤发生率。结果两组患者术后均无切口感染、腹腔感染及出血等并发症的发生，术后引流2～3 d，常规组患者中1例引流出胆汁样液体，延长引流时间至1周。实验组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、引流量及肝外胆管损伤均低于常规组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论复杂腹腔镜胆囊切除术中采用胆囊切开引导胆囊管可明显降低手术难度，缩短手术时间，减少手术创伤，且具有较好的安全性和可行性。

胆囊切开；复杂；腹腔镜；胆囊切除术

腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因创伤小、康复快，近年来已成为胆囊切除术的金标准[1]。对于急性化脓性或慢性萎缩性胆囊炎等复杂胆囊病变而言，腹腔镜手术时可能遇到胆囊充血水肿、Calot三角解剖不清或右上腹粘连严重等问题，此时若强行分离胆囊管易引起各种严重并发症，如肝外胆管损伤，而且明显增加了中转开腹手术的机率[2]。我科近年来对25例复杂胆囊病变患者在腹腔镜胆囊切除术中采用胆囊切开引导胆囊管，取得了满意的效果，现将其临床资料总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科于2008年1月至2013年7月期间收治的50例复杂胆囊病变患者，其中男性35例，女性15例；年龄25～75岁，平均(45.8±25.6)岁。本组入选患者均为急性化脓性胆囊炎(或结石)、亚急性化脓性胆囊炎(或结石)、慢性萎缩性胆囊炎(或结石)患者。将50例患者采用入院顺序分为常规组(采用腹腔镜胆囊切除术)和实验组(应用胆囊切开引导胆囊管腹腔镜胆囊切除术)各25例，两组患者临床基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 两组患者Calot三角严重充血、水肿及粘连，解剖关系不清楚。常规组：于Calot三角分离胆囊管，顺逆结合切除胆囊[3]。实验组：切开胆囊壶部或体部，先将胆汁吸净，将结石取出，辨认胆囊管的开口，将其作为分离Calot三角的标志，采用钛夹夹闭胆囊管(胆囊管可完全分离)或于腹腔镜下缝扎胆囊管断端(胆囊管紧贴胆总管难以分离)[4]。术后常规引流并预防性抗感染治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者术中及术后情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、中转开腹、肝外胆管损伤及引流量。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差()表示，其组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者基线资料比较(例,)

表1 两组患者基线资料比较(例,)

组别 例数 性别(男/女)年龄(岁)疾病实验组常规组25 25 18/7 17/8 46.8±26.5 47.8±27.1急性化脓性胆囊炎（或结石）12 15亚急性化脓性胆囊炎（或结石）10 8慢性萎缩性胆囊炎3 2

2 结 果

两组患者术后均无切口感染、腹腔感染及出血等并发症的发生，术后引流2～3 d，常规组患者中1例引流出胆汁样液体，延长引流时间至1周。实验组的手术之间、术中出血量、住院时间、住院费用、中转开腹、引流量均明显低于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。且实验组无一例肝外胆管损伤，常规组则有4例，占16.00%，其肝外胆管损伤发生率明显低于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况、并发症、引流量、住院时间及住院费用比较()

表2 两组患者手术情况、并发症、引流量、住院时间及住院费用比较()

组别实验组常规组统计值P值手术时间(min) 89.6±12.5 120.5±20.1 t=7.69＜0.05术中出血量(ml) 120.5±18.5 200.2±45.8 t=8.70＜0.05住院时间(d) 7.2±1.8 18.5±5.4 t=10.46＜0.05住院费用(元) 4728.5±758.2 7585.5±1582.2 t=9.03＜0.05中转开腹[例(%)] 1（4.00）6（24.00）χ2=4.15＜0.05肝外胆管损伤[例(%)] 0(0.00) 4（16.00）χ2=4.34＜0.05引流量(ml/d) 45.8±12.5 78.5±15.8 t=10.35＜0.05

3 讨论

腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊的成功与否关键在于对胆囊三角的处理，这也是预防术中发生严重并发症的要点[5]。复杂胆囊病变因Calot三角粘连严重，胆囊充血，水肿明显，胆囊壁增厚，胆囊管增粗变短，胆囊不易牵拉，也不易显露，在这种情况下常规行LC时可增加医源性胆管损伤的概率。为了减少这种LC术中引起的医源性胆管损伤，国内外学者曾对LC做了各种改良。研究显示，采用吸引器钝性分离Calot三角，由于吸引器上无锐利结构，在钝性分离时不易损伤胆管，而且其冲洗功能可保持术野清晰，避免盲目分离，因而可降低对胆管的损伤[6-7]。有学者对Calot三角解剖不清的患者切开胆囊壶腹后方，而壶腹后方相对安全，在该部位将组织分离开，确认无重要管道在肝脏后方后，再将胆囊管及胆囊动脉分离并切断[8-9]。

本文中常规组患者采用常规LC，而实验组患者在术中采用胆囊切开引导胆囊管的方式，利于Calot三角的分离，胆囊管的充分显露，从而术中在离断胆囊管和切除胆囊时，不易损伤肝外胆管。结果显示，实验组的手术之间、术中出血量、住院时间、住院费用、中转开腹、引流量均明显低于常规组(P＜0.05)，差异具有统计学意义。且实验组无一例肝外胆管损伤，常规组则有4例，占16.00%，其肝外胆管损伤发生率明显低于常规组，差异具有统计学意义。结果表明，术中进行胆囊切开引导胆囊管具有较好的手术疗效，且能降低肝外胆管损伤的机率。

肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症，且多发生在解剖Calot三角的过程中，本文因研究病例数相对较小，实验组中虽然无肝外胆管损伤发生，但仍需注意预防肝外胆管损伤的发生。笔者结合多年临床经验，认为在对复杂胆囊病变[10]患者采用胆囊切开引导胆囊管时仍需注意以下几点：(1)在辨认胆囊管后在试行常规分离Calot三角时，若分离困难，可将胆囊壶部或体部切开，将其内的胆汁吸出，将结石取出，由于将胆囊内胆汁或结石取出后胆囊壁张力降低，使得胆囊壶腹易于牵拉，使紧密粘连的Calot三角易展开，最终“三管一壶腹”的解剖关系可辨清，此时，再将Calot分离则相对比较容易；(2)如胆囊囊壁厚，胆囊逆行分离后到达Calot三角，在钳夹胆囊时仍可能存在一定的困难，且增大的胆囊若遮挡术野，可将胆囊从体部与壶腹部交界处完全离断，抓钳提拉保留的壶腹部，不仅操作起来更为轻松，而且可从壶腹部内侧寻找胆囊管开口，在其外侧部游离胆囊管；(3)在离断胆囊管前应仔细辨认胆囊管有无变异，且直至确认为胆囊管后方可离断。对于可完整分离的胆囊管可给予夹闭，对于过于粗短的胆囊管可行断端缝扎处理。而且在切除胆囊时可预留多一些的胆囊管以利于缝扎，避免在缝合胆囊管时过于贴近肝外胆管而损伤肝外胆管。参考文献

[1]Koshenkov VP,Koru-Sengul T,Franceschi D,et al.Predictors of incidental gallbladder cancer in patients undergoing cholecystectomy for benign gallbladder disease[J].Journal of Surgical Oncology, 2013,107(2):118-123.

[2]赵 洪.腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的应用[J].中国普通外科杂志,2013,22(2):247-249.

[3]王清茂,顾思平,蔡晓东,等.腹腔镜下困难胆囊切除的类型与手术技巧[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(6):453-455.

[4]李三荣,章 园,金汉生,等.经胆囊管纤维胆道镜在小切口胆道术中的应用(附51例治疗体会)[J].中国内镜杂志,2004,10(1): 75-76.

[5]张大明,李建军.腹腔镜复杂胆囊切除术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(9):696-697.

[6]Clemente G,Nuzzo G,de Rose AM,et al.Unexpected Gallbladder Cancer after Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis:A Worrisome Picture[J].Journal of gastrointestinal surgery, 2012,16(8):1462-1468.

[7]朱 斌,张展志,张能维,等.急性胆囊炎“延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10): 820-822.

[8]余再斌,李向国.腹腔镜复杂胆囊切除术的处理体会[J].肝胆外科杂志,2010,18(2):124-125.

[9]李 秋,叶明新,淦 宇,等.腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊病例的临床体会[J].海南医学,2011,22(21):63-64.

[10]倪 斌,魏源水,朱宏辉,等.复杂困难腹腔镜胆囊切除术116例报告[J].中国微创外科杂志,2011,11(8):697-699.

Apsulotomy guide duct of gallbladder in application of resection of complicated gallbladder.

YAN Bei-ping1,ZHENG Sheng-bao1,GUO Wei-ke1,TANG Bin1,WANG Li1,YU Yan2.
Department of General Surgery1,Operation Room2,Tongling Municipal Hospital,Tongling 244000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo explore the importance and treatment of the guide to the cystic duct through gallbladder incision in the complex laparoscopic cholecystectomy.MethodsFifty patients underwent the complicated laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into routine group(routine laparoscopic cholecystectomy)and experimental group(patients with gallbladder incision guided cystic duct),with 25 cases in each group.In the experimental group,gallbladder ampulla or body part was incised,and the bile was absorbed,and then the calculus of cystic duct was removed and the opening was recognized.If gallbladder tube can be completely separated,the titanium clipping was used;if the common bile duct cystic duct is difficult to separate,laparoscopic suture of cystic duct stump was employed.The operation efficacy and extrahepatic bile duct injury rate were observed in two groups.ResultsThe patients in two groups had no abdominal infection,bleeding complications and incision infection,and drainage was remove 2～3 d after operation.One case in the routine group occurred drainage bile sample liquid,and drainage time was prolorged to 1 week.In experimental group,operation time,amount of bleeding,hospitalization time and cost,drainage and extrahepatic bile duct injury were lower than those in the routine group(all the P＜0.05).Conclusion The complex laparoscopic cholecystectomy gallbladder incision guided by the cystic duct can significantly reduce the difficulty of operation,shorten operation time and reduce the operation trauma,with safety and applicability.

Gallbladder incision;Complex;Laparoscopy;Cholecystectomy

R657.4

A

1003—6350（2014）14—2145—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0831

2013-11-15)

闫北平。E-mail：yanbeipingah@163.com