64排螺旋CT评价心肌桥及其与冠状动脉粥样硬化的相关性

易秋艳，莫秋萍，李其华，张林潮

(广西科技大学附属柳州市人民医院心血管内科，广西 柳州 545006)

64排螺旋CT评价心肌桥及其与冠状动脉粥样硬化的相关性

易秋艳，莫秋萍，李其华，张林潮

(广西科技大学附属柳州市人民医院心血管内科，广西 柳州 545006)

目的观察64排螺旋CT对心肌桥显示情况，分析心肌桥与冠状动脉粥样硬化的相关性。方法选择2011年2月至2013年6月间我院心内科存在心肌桥患者99例为研究对象，均接受64排螺旋CT冠状动脉成像检查。对心肌桥进行定位、计数、长度/厚度测量，观察相应冠状动脉发生动脉硬化情况。结果64排螺旋CT共检查心肌桥109处，其中LAD中段比例最高(63.3%)，心肌桥平均长度(17.4±2.5)mm，厚度(2.5±0.8)mm。桥前段冠状动脉硬化(87.3%)比较显著高于桥后段(12.7%)，差异具有统计学意义(χ2=79.1，P＜0.05)。完全型心肌桥发生冠状动脉硬化(80.3%)显著高于不完全型心肌桥(45.8%)，差异具有统计学意义(χ2=14.0，P＜0.05)。发生冠状动脉硬化者心肌桥长度为(17.6±2.6)mm，与未发生冠状动脉硬化者的(17.1±2.2)mm比较，差异无统计学意义(t=1.8，P＞0.05)。结论64排螺旋CT可以清晰显示心肌桥，以LAD中段最常见；冠状动脉硬化与心肌桥存在关联性。

冠状动脉血管造影术；体层摄影术，X线计算机；心肌桥

心肌桥(Myocardial bridging，MB)与胚胎期发育异常或某些影响心肌发育的后天因素有关，指冠状动脉某一节段走行于心肌内时覆盖此段冠状动脉的心肌纤维，而此段冠状动脉则称为壁冠状动脉(Mural coronary artery，MCA)[1]。作为一种常见的解剖变异，存在心肌桥的人群可无任何临床症状，也可以存在心肌缺血、心律失常、心肌梗死等心脏疾患。研究显示，存在心肌桥者桥前段冠状动脉发生硬化的比例显著升高[2]。影像学检查是发现心肌桥存在并评价壁冠状动脉的主要方法，其中64排螺旋具有良好的时间、空间及密度分辨率，已经在心脏及冠状动脉成像中成熟应用。本研究中，笔者通过分析99例存在心肌桥者的螺旋CT图像，观察64排螺旋CT对心肌桥显示情况，并分析心肌桥与冠状动脉粥样硬化的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月至2013年6月间我院心内科收治的存在心肌桥-壁冠状动脉的患者99例为研究对象，其中男性56例，女性43例，年龄41～73岁，平均(59.3±9.1)岁。均符合中华医学会关于心肌桥-壁冠状动脉诊断标准[3]。排除血液系统疾患、严重心律失常、严重肝肾功能不全及含碘造影剂过敏史者。

1.2 方法 向患者介绍GE lightspeed 64排螺旋CT冠状动脉成像相关知识及注意事项，征求患者及其家属同意，并签署知情同意书。检查前休息30 min，监测患者心率，心率＜70次/min者可以直接进行检查，对于心率≥70次/min的患者嘱其口服25～50 mg倍他乐克，待心率降至满意再进行检查。训练患者进行屏气练习。螺旋CT检查设备选择64排螺旋CT机，首先进行心脏螺旋CT平扫，而后经肘静脉团注碘海醇(370 mg I/ml，剂量100 ml，速度4.5 ml/s)。扫描范围包含气管分叉处至心底以下。采用心电门控技术，当冠状动脉内对比剂浓度达到峰值时进行扫描，取得心脏容积图像。成像参数：球管电压120 kV，电流400 mAs/旋转1圈，螺距0.29～0.7，层厚0.6 mm，扫描时间6～12 s。将螺旋CT数据传输至工作站(Extended brilliance workspace，EBW)后处理进行分析，采用专业心脏功能后处理软件，通过容积再现(Volume rendering，VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)及曲面重建(Curved surface reconstruction，CPR)等后处理技术观察心脏整体及各切面图像，分析冠状动脉主干及各分支走行、管腔及分支情况。对心肌桥进行定位、计数、长度/厚度测量，观察相应冠状动脉发生动脉硬化情况。由两位高年资CT诊断医师分析图像，独立进行并综合两者意见。心肌桥CT诊断标准：横断位显示冠状动脉位于心肌内。动脉硬化：冠状动脉管壁节段性增厚。完全型心肌桥：冠状动脉表面心肌厚度≥1.0 mm；不完全型心肌桥：冠状动脉表面心肌厚度＜1.0 mm。

1.3 观察指标 观察64排螺旋CT对心肌桥检出情况及其解剖特征，包括左前降支(LAD)、对角支(D)、钝缘支(OM)、左旋支(LCX)及右冠状动脉主干(RCA)。分析心肌桥与冠状动脉硬化的关系，包括冠状动脉硬化发生率，发生部位及心肌桥长度、分型与冠状动脉硬化相关性。冠状动脉硬化诊断包括内膜不规则增厚，斑块形成，斑块钙化及管腔不规则狭窄。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件包，计量资料以均数±标准差()表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 64排螺旋CT对心肌桥检出情况及其解剖特征 64排螺旋CT共检查心肌桥109处，其中LAD中段比例最高，为63.3%(见图1)，其次为OM的11.0%和D1的10.1%。包括完全型心肌桥61处，不完全型心肌桥48处。心肌桥平均长度(17.4±2.5)mm，厚度(2.5±0.8)mm。LAD中段心肌桥平均长度及厚度最大，分别为(18.3±3.3)mm和(2.8±0.8)mm。RCA心肌桥平均长度最小，为(9.7±1.7)mm，D2心肌桥平均厚度最小，为(1.9±0.6)mm，见表1。

图1 CT检查

表1 64排螺旋CT检查心肌桥解剖特征及动脉硬化发生情况()

表1 64排螺旋CT检查心肌桥解剖特征及动脉硬化发生情况()

部位 肌桥数量 桥后段动脉硬化数量(条) LAD近段LAD中段LAD远段D1 D2 OM LCX RCA 3 69 7 11 2 12桥前段动脉硬化数量(条) 2 39 3 2比例(%) 2.75 63.3 6.42 10.1 1.83 11.0 2.75 1.83长度(mm) 17.3±2.7 18.3±3.3 14.3±2.1 15.8±2.5 10.1±1.8 17.4±2.6 12.3±2.1 9.7±1.7厚度(mm) 2.5±0.7 2.8±0.8 2.2±0.4 2.5±0.5 1.9±0.6 2.6±0.6 2.1±0.7 2.0±0.5 4 6 1 6 2 2 0 7 1 0 0 1 0 0

2.2 心肌桥与冠状动脉硬化关系 109处心肌桥中共71存在冠状动脉硬化，比例为65.1%(见图2)。其中心肌桥前段冠状动脉硬化62例(87.3%)，心肌桥后段冠状动脉硬化9例(12.7%)，两者比较差异具有统计学意义(χ2=79.1，P＜0.05)。完全型心肌桥61例，不完全型48例，完全型心肌桥发生冠状动脉硬化49例，占80.3%，显著高于不完全型心肌桥的22例(45.8%)，两者比较差异具有统计学意义(χ2=14.0，P＜0.05)。发生冠状动脉硬化者心肌桥长度为(17.6±2.6)mm，与未发生冠状动脉硬化者的(17.1±2.2)mm比较，差异无统计学意义(t= 1.8，P＞0.05)。

图2 冠状动脉CTA

3 讨论

心肌桥属于冠状动脉先天发育异常，研究显示，常人心肌桥发生率约为30%，男性多见[4]。其好发位置为左冠状动脉前降支的中段。心肌收缩和舒张会影响冠状动脉血流动力学变化，导致心肌灌注降低，冠状动脉血流储备下降。研究显示，收缩期心肌桥-壁冠状动脉可缩窄80%，舒张期多恢复正常，少数患者于舒张期仍存在一定程度的狭窄，从而会引起心肌缺血而出现临床症状[5]。有研究显示，由于心肌桥存在引起壁冠状动脉管腔的狭窄，导致冠状动脉血流动力学发生变化，会导致冠状动脉功能紊乱，引起冠状动脉粥样硬化[6-7]。因此，明确心肌桥的存在并对相应冠状动脉硬化情况进行评价具有重要的意义。

影像学检查是目前显示心肌桥最佳的方法。以往冠状动脉造影被认为是诊断MB-MCA的主要手段[8-10]，但冠状动脉造影仅能够对血管腔进行观察，无法直接观察血管横断面，并不能显示心肌桥本身，且冠状动脉造影有创性、费用高、有并发症等缺点，使患者不易接受。有研究表明CTA对MB检出率为15.99%[11]，高于冠状动脉造影的检出率[12]。CTA诊断MB敏感性较冠状动脉造影高，是因为冠状动脉CTA不仅可以显示血管的形态和走行，还可直接显示位于心肌内的MCA，后者是诊断MB的直接征象。64排螺旋CT旋转速度为0.33 s，其时间分辨率为165 ms，具有很高的时间分辨率，通过0.625 mm层厚的各向同性扫描可以得到人体各部位的容积CT数据，在强大后处理软件的辅助下可以对CT数据进行任何方位的处理，图像质量高，组织对比好，病变显示清晰[13]。冠状动脉CTA在MB-MCA诊断中的价值在于：①MB是覆盖于MCA上与心肌呈等密度的结构，采用多排CT多平面重建技术和血管短轴位观察，可明确判断MB-MCA的整体结构，同时可测定MB位置、长度及厚度。②MB-MCA在进行肌桥松解手术时，准确定位是关键。术前应用CTA对肌桥位置进行准确定位对手术可起到重要作用。③诊断MB-MCA的同时，64排CT还能发现MCA近、远段血管的动脉粥样硬化改变。由于心肌桥对其下壁冠状动脉的长期反复机械压迫作用，易引起血管内膜损伤，激活血小板发生粘附、聚集并诱发血管痉挛，加剧了心肌缺血并促进了动脉粥样硬化的发生和发展，在此基础上可以发生血栓形成，从而导致心脏缺血事件发生，临床症状表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭或猝死等。

本研究使用64排螺旋CT，共在99例患者中检出心肌桥109处，其中LAD中段比例最高(63.3%)，心肌桥平均长度(17.4±2.5)mm，厚度(2.5±0.8)mm，与以往研究结果相似[14]。一般心肌桥发生在冠状动脉前降支中段区域，其他分支如回旋支，第一、二对角支，钝缘支，右冠状动脉等相对发生较少，前降支近段未发现心肌桥的存在，本研究和其他研究均已证实[15-16]。这可能与壁冠状动脉的发育有关：如果在冠状动脉发育过程中，原始小梁动脉网外移失败，则出现动脉或其分支的某一段走行中被浅层心肌所覆盖，特别是前降支胚胎发育期位于心肌内。

心肌桥与动脉粥样硬化的发生、发展关系密切，但对冠状动脉的不同部位其影响程度并不相同。本研究显示，桥前段冠状动脉硬化(87.3%)比较显著高于桥后段(12.7%)，差异具有统计学意义，这与心肌桥前后段冠状动脉血流动力学的变化有关。心肌桥前段冠状动脉血管侧方应力的变化，血管内皮细胞损伤，增加动脉硬化的发生率。而桥后段冠状动脉血管管壁长期处于低压力状态，发生动脉硬化的概率较低。完全型心肌桥发生冠状动脉硬化(80.3%)显著高于不完全型心肌桥(45.8%)，则可能与完全型心肌桥心肌厚度大、心肌收缩对冠状动脉压力大、血流动脉血变化显著有关[17]。本研究还显示发生冠状动脉硬化者心肌桥长度为(17.6±2.6)mm，与未发生冠状动脉硬化者的(17.1±2.2)mm比较，说明心肌桥的长度与相应冠状动脉发生动脉硬化间无必然关系。通过尸检、冠状动脉造影及IVUS等发现，心肌桥近侧动脉粥样硬化的发生率明显高于壁冠状动脉及远侧冠状动脉[18]，其原因可能是：(1)心肌桥的挤压作用使心肌桥近侧平均动脉压和脉压明显上升[19]；(2)心脏收缩时，心肌桥近端血流遭遇到显著升高的阻力可导致血液逆流和正向流动交替出现，使该处形成血流震荡[20]；(3)心肌桥近端血流紊乱引起内皮功能受损，导致血管活性蛋白(如内皮一氧化氮合酶、内皮素-1、血管紧张素转化酶)等抑制动脉粥样硬化的因子减少，从而加速了动脉粥样硬化的发生[21]。

综上所述，64排螺旋CT冠状动脉成像检查的不足之处在于心率以及患者屏气配合等多种因素都会影响图像质量。但其时间分辨率、空间分辨率及密度分辨率高，不但可以清晰显示心肌桥的部位、形态，进行各参数的准确测量，还可以评价相应冠状动脉粥样硬化的发生情况，对临床诊疗具有很高的指导作用。

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Application value of 64 slice spiral CT in coronary myocardial bridge and its correlation with coronary atherosclerosis.

YI Qiu-yan,MO Qiu-ping，LI Qi-hua，ZHANG Lin-chao.

Department of Cardiovascular InternalMedicine,Liuzhou People's Hospital Affiliated to University of Science and Technology,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of 64 slice spiral CT in myocardial bridge(MB),and analyze the correlation between myocardial bridge and coronary atherosclerosis.MethodsNinety-nine patients with MB were chosen as research objects,which received 64 slice spiral CT coronary artery imaging.The localization,count, length and thickness of MB were measured,and the corresponding coronary artery atherosclerosis was analyzed.Results64 slice spiral CT examination showed 109 MBs,in which LAD accounted for the highest proportion(63.3%) with an average length of(17.4±2.5)mm and thickness of(2.5±0.8)mm.The occurrence rate of coronary atherosclerosis proximal to MB was significantly higher than that of coronary atherosclerosis distal to MB(87.3%vs 12.7%,χ2=79.1, P＜0.05).The occurrence of coronary atherosclerosis in complete MB was significantly higher than that in incomplete MB(80.3%vs 45.8%,χ2=14.0,P＜0.05).The length of MB in patients with coronary arteriosclerosis was not statistically significantly different from that in patients without coronary arteriosclerosis[(17.6±2.6)mm vs(17.1±2.2)mm,t=1.8, P＜0.05].Conclusion 64 slice spiral CT could show MB clearly,in which LAD was the most common.There was a close relationship between coronary atherosclerosis and MB.

Coronary angiography;Tomography;X-ray computed;Myocardial bridge

R445

A

1003—6350（2014）14—2078—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0806

2014-03-24)

2012年度广西卫生厅基金项目(编号：Z2012579)

易秋艳。E-mail：qiuyanbb@163.com