脊髓损伤后髋关节异常

王雪菲，张军卫,2

·综述·

脊髓损伤后髋关节异常

王雪菲1，张军卫1,2

脊髓损伤后患者并发症较多，其中包括髋关节异常。到目前为止，关于脊髓损伤并发髋脱位的报道较少，可能与发病率较低，临床不易发现有关。本文从脊髓损伤后髋脱位的流行病学、发病原因、诊断、预防及治疗方面进行阐述。

脊髓损伤；髋关节脱位；髋关节半脱位；综述

[本文著录格式]王雪菲，张军卫.脊髓损伤后髋关节异常[J].中国康复理论与实践,2014,20(8):742-744.

脊髓损伤后患者出现的并发症较多，包括呼吸系统并发症[1]、泌尿系统并发症、压疮、痉挛、疼痛等[2]。但是关于髋关节异常的报道非常少。脊髓损伤患者都有髋关节脱位和半脱位的风险[3]。脊髓损伤患者髋关节脱位多发生于儿童[4]，随着受伤年龄变大，发病率有降低趋势[5]。

脊髓损伤患者出现髋关节不稳定的原因主要包括髋关节发育不良、痉挛和感染。脊髓损伤后较长时期内均可发生髋脱位[6]。脊髓损伤慢性期发生髋关节脱位或半脱位常见的原因是关节内和关节周围的感染[6]。控制痉挛、被动伸展等方法对此并发症有预防作用[7]，而手术治疗存在较大争议。

1 流行病学

Baird等曾提出，髋脱位在脊髓损伤后较长时期内均可发生(18～411个月)，平均8年。发现髋脱位时患者年龄为27～55岁，平均36岁[6]。McCarthy等指出，髋关节半脱位在儿童脊髓损伤中很常见，尤其是年龄小于10岁的患儿[8]。McKibbin也提出，继发瘫痪的髋关节自发脱位几乎总是局限在儿童。在成人即使存在严重的肌肉力量不平衡，一般也不会引起髋关节不稳定。除非以某种方式累及整个髋臼，比如说，常见的受伤或感染[4]。

儿童自发性髋脱位的诱因可能与发育不成熟的髋臼较浅有关[9]。正常髋关节的发育是髋臼软骨增加、骨化比例增多、髋臼窝逐渐增大与加深、股骨头逐渐增大的过程[10]。Ralis等通过大量的尸体解剖证实了这一点。如图1所示，从左向右依次为新生儿、2岁、4岁儿童的髋关节[9]。出生后随着年龄的增长，髋关节逐渐成型[9]。

图1 出生后随着年龄的增长髋关节逐渐成型[9]

脊髓损伤患者到了慢性期，髋关节脱位最常见的原因是关节内感染[11-13]。非感染性髋关节半脱位或脱位很少在临床上被发现，除非髋关节完全脱臼[7]。

脊髓损伤患儿非感染性髋关节半脱位或脱位发病率为29%～82%，可能与受伤时的年龄有关[3,8,14-16]。在美国脊髓损伤协会会议中，有学者提出，小于4岁的脊髓损伤患者中有66%伴有髋关节不稳定，发病率随着受伤时年龄的增加而下降；13～21岁只有6%伴有一个髋关节的不稳定[5]。Pierre-Jacques等研究发现，48%脊髓损伤患儿至少有一个髋关节半脱位/脱位；10岁之前脊髓损伤患儿发生髋关节脱位/半脱位高达93%[17]。

综上所述，脊髓损伤患者伴髋关节半脱位/脱位在儿童发病率较高，且受伤年龄越小，髋关节脱位/半脱位发病率越高。这可能与儿童髋关节发育的自然史有关。

2 发病原因

2.1 髋关节发育不全

儿童自发性髋脱位的诱因可能与发育不成熟的髋臼较浅有关[9]。

2.2 感染

脊髓损伤患者到了慢性期，髋关节脱位最常见的原因是关节感染[11-13]。这种情况通常是由于压疮引起的[18]。压疮是脊髓损伤常见的并发症之一[2]，因为长时间体位得不到改变，导致坐骨结节和骶尾部最易发生压疮[19-20]。Benito-Ruiz等也发现，压疮能够侵犯到关节，导致化脓性关节炎[21]。治疗往往需要切除感染性物质，包括股骨头和髋臼[18]。

2.3 痉挛

Baird等提出，慢性脊髓损伤患者在髋关节无感染的情况下发生髋不稳定，最可能的原因似乎是痉挛[6]。脊髓损伤、脑卒中、痉挛型脑瘫都可能引起不同程度的肌肉痉挛[22-24]。Kawu统计，肌肉痉挛是脊髓损伤后最主要的并发症[24]。有文献报道，不完全性脊髓损伤比完全性脊髓损伤患者痉挛的发生率高[25]。Baird等所研究的病例绝大多数都有痉挛[6]。然而与脑瘫患者比较起来，后者通常是痉挛性髋关节脱位，伴有固定屈曲和内收挛缩。在Baird的病例中，挛缩没有脑瘫的那么严重。

尽管痉挛可能是脊髓损伤非感染性髋关节脱位的发病主要原因，其他未知因素也可能发挥作用[6]。

2.4 骨盆倾斜

O'Brien曾提出，脊髓损伤患者中严重的骨盆倾斜可能造成骨盆位置比较高的那一侧发生髋关节脱位[26]，而成为髋关节脱位的原因。当存在明显的骨盆倾斜，就会发生坐位失衡，下侧臀区会发生压迫性坏死和坐骨压疮[26]。而Baird等研究的病例中，脊髓损伤患者骨盆倾斜程度达不到O'Brien所说的骨盆倾斜程度，而且观察到，患者压疮更多地发生在骨盆高的那一侧[6]。这两点均与O'Brien的结果截然相反。因此，骨盆倾斜是否为脊髓损伤髋关节不稳定的原因仍存在比较大的争议。

2.5 外伤

外伤更为少见，比如在移乘过程中会出现。另有患者可在康复训练中出现外伤致髋脱位。有学者提出，对于年轻脊髓损伤患者的康复，功能性电刺激脚踏车是一项安全有效的措施[27]。2009年Johnston等研究其对儿童髋关节的影响，认为在踏车过程中避免髋关节内收和内旋，可以保证髋关节不脱位[28]。

3 诊断

3.1 临床表现

症状：患者可出现肌肉痉挛增加，有不适感或酸痛感。

体征：可出现大腿肿胀，关节松动，患肢缩短。该病会使患者坐姿平衡能力和坐位耐受性下降；脱位或半脱位的髋关节对侧易发生压疮；部分患者髋关节外展和屈曲角度减少；有些患者在随访过程中发生脊柱侧弯[6]。

3.2 评价标准

髋关节不稳定是在X线下使用Reimers移位指数(migration index,MI)来评估的，并以百分比表示[29]。Reimers移位指数是指骨性髋臼内整个股骨头的脱出程度。随着这个百分比的增加，骨性接触部分就越来越少，直到股骨头和髋臼100%不接触。这个值从0～33%被认为是正常的，33%～99%被认为是半脱位，99%以上被认为是脱位[29]。

4 预防与治疗

由于髋关节不稳定可能会造成某些患者坐位耐力和平衡能力显著降低。所以，应尽可能避免髋关节不稳定。那些年龄很小就发生脊髓损伤的患者，尤其是10岁或者更小的患者，更强烈建议采取积极的预防措施。这包括软组织伸展、控制痉挛，以及应用预防外展支具[7]。

如上所述，髋关节屈曲和内收痉挛可能是导致髋不稳的原因。而且，过度的内收肌痉挛状态会干扰患者日常活动，影响康复进程。因此，应尽量减少患者的肌肉痉挛。选择性闭孔神经切断术和内收肌腱切断术对于痉挛型截瘫是一个可行的手术选择[30]。

另外，对于压疮的预防，应增加患者主动或被动活动，减少某个部位受压时间，应用凝胶或者泡沫减压垫，加强营养，预防感染[31]。

一旦发展为髋关节不稳定，症状学成为治疗的最佳指南。在不完全性脊髓损伤患者中，股骨近端切除术可能在减少患者因髋不稳造成的疼痛方面很有效[6]。治疗应松解软组织，以解除痉挛性挛缩，允许在矫形器协助下离床活动。有学者认为，不应该对无知觉的患者使用矫形器，因为这可能对股骨近端新生血管产生损害[3]。

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Hip Abnormities in Patients with Spinal Cord Injury(review)

WANG Xue-fei,ZHANG Jun-wei.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Patients with spinal cord injury would suffer many complications including hip abnormities.Few reports on spinal cord injury with hip dislocation had been published because of a lower incidence and difficulty to be found in clinical practice.This paper reviewed epidemiology,etiology,diagnosis,prevention and treatment of hip dislocation after spinal cord injury.

spinal cord injury;hip dislocation;hip subluxation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.009

R651.2

A

1006-9771(2014)08-0742-03

2014-04-09

2014-05-04)

首都卫生发展科研专项基金项目(No.2009-2096)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：王雪菲(1988-)，女，汉族，山东青州市人，硕士研究生，主要研究方向：脊柱脊髓损伤的康复。通讯作者：张军卫(1966-)，男，满族，辽宁铁岭市人，博士，硕士研究生导师，副主任医师，主要研究方向：脊柱脊髓损伤。E-mail:13910158172@163.com。

时间：2014-06-13 10:05

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3759.R.20140613.1005.003.html