他汀类药物的疗效是“美国医学破碎的承诺”

在一个理想的世界里，对一种药物临床功效或缺陷的争论，会随着这种药物在广泛使用中迅速成名而逐渐平息。但在一个依赖于商业动机刺激药物开发的医疗体系中，处方药与其它产品无异。

他汀类药物无疑有助于已患有心脏病的患者，但希望使用他汀类药物预防心脏病首次发作的患者迅速增加。在后一种情况中，他汀类药物的有效性受到质疑

作为全球处方量最大的药物，他汀类药物毫无争议地被视为“重磅炸弹”级药物，约有2400万美国人服用他汀类药物。常见的他汀药商品名主要包括普拉固、美降脂、立普妥、舒降之和可定，主要用于预防心脏病和卒中发作。

鼎盛时期年销量262亿

在盈利的全盛期，这些药物每年为制造商赚取262亿美元。近年来，廉价仿制药开始蚕食先期进入市场的品牌药物的销售额，但较低的价格仅对他汀类药物的使用推波助澜：根据追踪处方药使用趋势的IMS Health发布的信息，2009年，美国患者他汀类药物处方量多达2.014亿。这几乎是2001年他汀类药物处方数的两倍，当时他汀类药物刚进入美国市场4年。

然而，最近几个月，他汀类药物标榜的疗效受到严厉的质疑。

他汀类药物最初被FDA批准用于已患有心脏病、胆固醇水平高的患者用于预防心脏病复发和卒中发作。他汀类药物用于此目的——即所谓的“二级预防”，确实是一类强有力和有效的药物，通过降低低密度脂蛋白水平降低患者心脏病复发和卒中风险。

然后，医生们开始相信他汀类药物也能降低低密度脂蛋白水平高、但仍然健康的患者的首次心脏病发作风险。他汀类药物的这种用途，被称为“初级预防”，在过去10年中推动了他汀类药物市场的增长。

今天，服用他汀类药物的大多数人群主要用于心脏病和卒中的初级预防。正是这种用途使他汀类药物在近来受到指责。

“这是一个虚幻愿望的阴谋，”哈佛大学医学院的约翰‘艾布拉姆森博士指出，他合写了数篇批评他汀类药物使用增长的文章，包括发表于今年6月刊《内科学文献》（Archives of Internal Medicine）上的批评文章。“公众希望有一种简单的方法预防心脏病，医生希望降低患者发生心脏病的风险，制药公司希望尽可能多的人群使用它们的药物以增加销售和利润。”

多重利益攸关

把希望寄托于他汀类药物身上的不只限于心脏病患者和医生。将他汀类药物推入市场的制药公司，也探索过将他汀类药物用于预防和治疗其它疾病的药物获取利润，这些疾病包括阿尔茨海默病、类风湿性关节炎、前列腺癌、乳腺癌、肾脏病、黄斑变性和糖尿病性神经病变等。

如果他汀类药物可用于这些疾病中的任何一种的防治，可以带来数以百万计的新的付费客户。对此毋庸置疑，但结果却是喜忧参半、没有结论或令人失望。

在一个理想的世界里，对一种药物临床功效或缺陷的争论，会随着这种药物在使用中迅速成名而逐渐平息。但在个依赖于商业动机刺激药物开发的医疗体系中，处方药与其它产品无异。

FDA对药品具体使用的安全性和疗效进行评估；但FDA的判断是基于初步数据，这些数据大部分由寻求药品获得批准的制药公司提供。一旦FDA批准一种药品上市，制造这种药品的制药公司将积极而迅速地扩大服用其产品的患者范围。

当医学研究和争论小心翼翼的进展表明某种药物有夸大优点宣传的嫌疑之时，这种药物已经成为畅销药。研究药品与制药业之间关系的人士指出，他汀类药物似乎落入这一模式的俗套。

他汀类药物通过降低血液循环中的脂肪沉淀水平，降低心脏病和卒中的发生风险。研究显示，这种药物可以抑制促发斑块从血管壁脱落并引起心脏或大脑血管突然阻塞的炎症过程。

然而，胆固醇水平降低与心脏病之间的关系并未完全了解，炎症在心脏病中的准确作用也尚不确定。

他汀类药物对降低有明显心血管病迹象患者心脏病发生率已获得肯定，但对健康人群的作用尚不清楚。尽管存在不确定性，他汀类药物用于初级预防已经出现陡增。

数字的背后

这正是发表在《内科学文献》新一轮争论中的问题：对健康却被认为心脏病或卒中风险高的患者，服用他汀类药物是否具有预防心血管疾病发展作用？是否安全？成本是否合理？

在这期《内科学文献》上发表的3项研究中的第一项中，医学研究人员发现，与广泛认为的相反，他汀类药物不能降低服用此类药物预防首次心脏病的人群的死亡率。第2篇文章对2006年进行的一项被命名为JUPITER的研究提出重大疑问，JUPITER研究推动了他汀类药物使用范围扩大至C-反应蛋白水平升高的健康人群。第3篇文章指出了JUPITER研究执行中可能存在的伦理、临床和财务矛盾，得出结论认为这项广受赞誉的临床试验“有缺陷”，并且提出了“商业赞助商角色困扰的问题”。

“从他汀类药物专利期赚取数百亿美元的（临床试验）发起方，在JUPITER临床试验中存在利益攸关，主要研究者可能有数百万美元的提成费”，密西根大学医学院的李·格林博士在随这3项研究一同发表的期刊评论中指出。“毫无疑问，发起方和调查团队他们有正当理由做出设计决策”，格林补充道。“不过，社会心理学研究提供的丰富证据表明，人类会对自身利益激励反应强烈，却坚定地认为从不如此。”

他汀类药物仍不乏热心的崇拜者，包括俄亥俄州克里夫兰诊所的心脏病学家史提芬·尼森。对患有心脏病、有再次发作可能却尚未发作的患者，他表示，他汀类药物能够发挥作用。尽管最近的研究对他汀类药物是否降低心脏病发作致死提出质疑，尼森补充道，通过将心脏病延后至将来发作，很多患者的生活得到了明显改善。

这场争论的赌注非常之大，而且愈演愈烈。现在服用他汀类药物的患者中，多达75%从未有过卒中或心脏病发作；他们患有糖尿病或低密度胆固醇水平高，普遍认为这使这些患者处于卒中或心脏病发作的高风险之中。

这些患者主要在2001年之后加入到他汀类药物的消费者行列之中，当时美国国家心、肺、血液研究所修订了高胆固醇患者治疗指南。2004年，这份指南再次修订，建议多达3600万的美国人服用他汀类药物，一夜之间使得美国他汀类药物潜在市场翻了3倍。美国国立卫生研究院在随后承认，在涉及起草高胆固醇治疗指南的9名专家中，有8位与他汀类药物制造商存在确实的财务关系——这种联系可能容易使这些专家在他汀类药物最显眼的光环中评价这类药物的益处。

《过量服药的美国：美国医学破碎的承诺》

文的作者艾布拉姆森指出：降低发生心脏病风险最好的途径是经常运动、不吸烟、适量饮酒和健康的地中海式食物。但是他补充道：“这些信息被那些坚持从销售增长中获取利益的制药公司的商业利益所淹没。”

面对质疑，JUPITER研究的主要研究者之一里德克（Ridker）回应：“我们的数据良好、可靠。其结果之所以未见心血管死亡率显著降低，是因为定义心血管死亡的标准严格。如果我们不能保证是心源性死亡就归为非心源性死亡之列。重要的是，他汀显著降低了总体死亡率。”

格林（Green）在述评中指出，降脂治疗作为一级预防的临床益处尚不十分明确。负责任的医生应基于证据给患者最好的建议。Ray等进行的荟萃分析是迄今最清晰全面的、关于降脂药物一级预防的荟萃分析。它给了我们短期答案，即他汀作为一级预防即使有益，益处也很小。目前尚须好的、无任何特殊动机的研究带来进一步结果。

他汀类药物用于心血管一级预防，尘埃尚未落定。

（编者按：本文2010年08月24日发表于《医药经济报》。但直到今天，“他汀类药物用于心血管一级预防，尘埃尚未落定”。因此，我们将此文重发，供读者参考。）