CT 引导下微创手术治疗腰椎和腰骶结核36例临床分析

陈汉文，李民，高书明，李书奎

(沧州市中心医院骨一科，河北沧州 061001)

·临床经验·

CT 引导下微创手术治疗腰椎和腰骶结核36例临床分析

陈汉文，李民，高书明，李书奎

(沧州市中心医院骨一科，河北沧州 061001)

目的探讨CT引导下微创手术治疗腰椎和腰骶结核的可行性。方法选取2007年5月至2013年12月入住我院的36例各节段脊柱结核患者作为研究对象。采用CT引导经皮微创手术切除病灶，局部化疗药物灌洗进行治疗，待结核症状消退后继续使用全身抗结核药物治疗，并进行随访，观察术后疗效及病情转归情况。结果36例脊柱结核患者在术后住院过程中结核症状逐渐消退，检测指标趋于正常，影像学检查显示椎骨脓肿消失，病情都得到有效控制。在3～5年随访过程中，患者病灶彻底消除，受累椎骨骨桥形成，骨密度与正常椎骨一致。结论脊柱结核微创治疗创伤小，疗效好，可作为具备手术指征的腰椎和腰骶结核治疗的首选方法。

脊柱结核；微创手术；CT引导；临床疗效

近年来虽然结核防控取得巨大成绩，但由于耐药结核菌的增加，结核病发病率不降反升。我国作为结核病高发地区，骨关节结核作为主要的肺外结核感染部位，具有难以根治，病死率较高的特点。CT引导微创手术起源于20世纪90年代[1]，其具有创伤小、费用低、并发症少的特点。笔者采用CT引导下微创手术治疗腰椎和腰骶结核患者36例，取得了较满意的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年5月至2013年12月入住我院的36例腰椎和腰骶结核患者，其中男性23例，女性13例，平均年龄(56±7)岁。患者入院时均表现低热、乏力、盗汗，体格检查发现腰背部疼痛，活动受限。患者出现低热时血沉平均值为(52.4±28.6)mm/h，4例患者痰涂片抗酸染色阳性。X线检查显示胸腰段和腰段椎骨中骨质破坏和椎间隙狭窄为主要影像学表现。36例患者中胸腰段椎骨受累13例，腰段椎骨受累17例，腰骶段椎骨受累6例。进一步行CT检查，各个病变节段中显示单个椎体受累者10例，2～5个椎体受累者23例，＞5个椎体受累者3例。所有患者中曾诊断包括肺部结核以及消化道结核者25例，入院时抗结核药治疗5例，1例曾行开放手术后病情反复。有1例胸椎结核患者既往曾开放手术治疗。所有患者手术治疗前均行2周的非手术治疗，方案为异烟肼(INH)0.3 g/d、链霉素(SM)0.75 g/d、利福平(RFP) 0.45 g/d、乙胺丁醇(EM)0.75 g/d，进行局部制动。

1.2 方法

1.2.1 CT引导下微创手术目前采用微创治疗脊柱结核的安全性已经得到认可[2]。参照崔旭等[3]以及张西峰等[4]研究成果，对符合CT引导微创手术治疗的脊柱结核患者选择不同的手术入路。具体步骤为患者取侧卧位，将病变明显的一侧位于上方，手术采用腰硬联合麻醉，在CT扫描指引下胸椎结核行肋骨上后外侧入路，腰椎结核行外侧入路经kanbi三角到达椎间隙或脓肿部，调整进针的角度及深度。有脓肿者可视部位的多少置入一到多根引流管，待抽吸脓肿后，置入导丝拔出穿刺针，并对其进行固定。

1.2.2 术后治疗术后使用500 ml生理盐水加0.3 g异烟肼作为灌洗液持续灌注，待冲洗液转清亮时减少注射异烟肼用量至0.1 g，局部化疗2～4个月。平均为3个月，置管数目为3例置入2根管，2例置入3根管，余均置入1根管。患者采用，患者侧卧位脓肿明显一侧位于上方采用前方入路，术后以4SHRE/ 5HRE继续抗结核化疗，视病情需要应用1～2年。

1.2.3 出院随访及评估对出院患者作定期随访，平均周期为2个月，随访3～5年，随访内容包括有临床症状缓解程度、并发症发生情况评价、实验室检查血沉以及结核活动度(结核菌素试验)。常规摄脊柱正、侧位X线片。

1.3 统计学方法应用SPSS15.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同节段脊柱结核诊断及治疗指标对比在留置引流管引流2～4 d后，冲洗液全部转为清明透亮液体，行X线检查显示骨脓疡消失，15 d后检查血沉，达到4～17 mm/h，平均为13.5 mm/h，基本恢复正常。患者出院时结核菌素试验基本位于正常区间，患者消耗体质性表现明显减少。症状较入院时明显改善。在随访期间内无窦道形成，未见病情反复，影像学检查显示病变椎体骨桥形成，骨密度2～3年之后恢复正常，见表1。

表1 不同节段脊柱结核诊断及治疗指标对比()

表1 不同节段脊柱结核诊断及治疗指标对比()

注：与其他组比较，aP＜0.05。

2.2 患者治疗前后的CT检查结果比较治疗前，患者的椎体存在严重的骨质破坏，约受累面积较大，受累部位骨密度降低，伴有空洞和死骨的形成(见图1)；经过治疗后，部分受累区域恢复较好，骨质破坏得倒修复，密度较治疗前明显上升，但部分受累椎体恢复不理想(见图2)。

图1 患者治疗前CT检查结果

图2 患者治疗后CT检查结果

3 讨论

骨关节结核作为肺外结核的主要感染形式，占结核总数的5%～10%[5]。而脊柱又是骨关节结核中的高发部位，在这其中腰椎活动度最大，其发生率也最高，胸椎次之，胸腰段占第3位。一直以来脊柱结核都以其疗程长、治愈率低、死亡率高的特点使临床工作者倍受困拢[6]。

对于脊柱结核的治疗经历了漫长的探索历程。20世纪70年代利福平(Rifampicin)问世以及基于异烟肼利福平联合短程化疗将脊柱结核的治疗推进了一大步。但全身化疗并不能在骨关节病灶中心达到有效的药物浓度，致使病情无法得到根治并容易出现反复。随后开始出现脊柱结构病灶根治术，其以开放并清除病灶，植骨融合加内固定的方法可以使脊柱结核病灶在短时间内得到清除。但其创伤大，风险高，并且不能持续置入化疗药物，致使外科开放手术治疗脊柱结核受到限制[7]。1996年，Dinc首次尝试应用CT引导经皮引流术治疗脊柱结核性脓肿，治疗效果良好。尤其是合并有慢性疾病胸腰椎结核的老年患者采用传统开放手术风险大，而非手术治疗效果又不理想。此时微创手术合并化疗药物治疗脊柱结核的优势得以显现，并广泛应用于临床治疗骨关节结核疾病[8]。

微创手术联合局部化疗药物灌洗有以下几方面的优点：(1)适合于开放手术无无法达到的病变部位，比如椎体内发生的结核以及无法耐受开放手术的特殊患病人群；(2)持续局部药物灌洗可以长时间维持有效的化疗药物浓度；(3)创伤小，恢复快[9-10]。目前国内也越来越关注对临床开展微创手术联合局部化疗药物灌洗的临床实验与评估。2003年，张西峰等[11]对15例脊柱结核患者通过微创方法进行局部持续化疗和引流，病例组全部治愈，临床效果好。2011年，陆晓生等[12]通过对68例脊柱结核患者分组采用CT引导下经皮微创手术和传统开放手术进行病灶切除，证实了微创手术在治疗效果方面与开放手术功效相近，并且具有操作简便、出血风险性小、费用低廉等特点。

本研究选取各年龄段的36例脊柱结核患者，包括有不同年龄阶段、不同体质的患者以及开放手术后复发患者，选择样本代表性强，范围均衡。在局部麻醉下进行CT引导下微创手术，有效清除病灶，联合使用持续化疗药物灌洗使抗结核疗效进一步巩固。其结果证实了CT引导下微创手术在对脊柱结核患病人群治疗中的广泛适用性。对选入研究的样本组的诊断及治疗指标进行比对分析显示，胸椎骨结核受累数目最少，恢复时间最快，效果也相对较好，腰骶椎骨次之，腰段椎骨受累数目最多，恢复过程较前两种类型缓慢。分析原因可能为患者经常变换体位导致的椎骨应力变化会延缓椎骨结核的清除以及新骨生长。

综上所述，CT引导下微创手术联合局部化疗的策略可以最大程度减轻患者的痛苦，花费低廉并且疗效确切。但由于本研究样本数量较少，患者随访期较短，不能对大范围脊柱患者治疗进行综合评估，下一步有待收集更大样本量进行分组，与传统治疗方法进行比较评估。

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[12]陆晓生,彭昊,凌尚准,等.CT引导经皮微创技术与开放手术治疗脊柱结核的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2011,19(23):1944-1946.

R529.2

B

1003—6350（2014）22—3373—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1319

2014-05-26)

沧州市科学技术研究与发展指导计划项目(编号：09ZD247)

陈汉文。E-mail：wen56251@163.com