加味大承气汤辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

王先坤 李培武 晏 波 王秉钧

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

加味大承气汤辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

王先坤 李培武 晏 波 王秉钧△

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

目的观察加味大黄承气汤辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效。方法将40例患者随机分为两组，其中对照组20例单纯采用西医治疗；治疗组20例采用西医治疗合加味大黄承气汤治疗。观察两组治疗前后急性生理学和慢性健康状态评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血清淀粉酶、血清钙、白介素6（IL-6）、白介素18（IL-18）水平的变化，及局部并发症的发生率和病死率等。结果治疗后治疗组患者腹痛消失、腹胀消失、排气恢复及平均住院时间明显较对照组短（P＜0.05）。治疗后两组血清淀粉酶、IL-6、IL-18及APACHEⅡ评分均较治疗前下降，但治疗组下降幅度大于对照组（P＜0.05）。血清钙浓度逐渐增加，且治疗组的增加幅度大于对照组（P＜0.05）。结论加味大黄承气汤能下调IL-6、IL-18水平，缩短病程，减少并发症的发生，对重症急性胰腺炎有较好的疗效。

重症急性胰腺炎大承气汤白介素6白介素18

重症急性胰腺炎（SAP）是一种病情凶险、并发症多、病死率高的急腹症，其病死率可高达20％～30％［1-2］。近年来中西医结合治疗SAP取得明显效果。本研究拟观察加味大承气汤对SAP的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料40例SAP患者均为2011年1月至2013年1月兰州大学第二医院住院患者。SAP诊断标准：（1）上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；（2）CT或磁共振（MR）示有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；（3）器官功能衰竭。至少满足以上3项中的2项。纳入标准：（1）符合SAP诊断标准，APACHEⅡ评分≥8分；（2）发病后72 h内入院者，院外未经生长抑素和中药等类似药物治疗。排除标准：（1）入院治疗1周内中转手术者；（2）住院3 d内死亡者。随机分为两组，对照组20例中，男性12例，女性8例；年龄21～72岁，平均（43.40±14.24）岁；APACHEⅡ评分为（16.8±5.2）分；病程8～45 h，平均（29.56±11.36）h。治疗组20例中，男性13例，女性7例；年龄29～69岁，平均（42.21±11.68）岁；APACHEⅡ评分为（17.3±4.5）分；病程7～42 h，平均（28.24±12.32）h。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法所有患者入院后立即给予吸氧、禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂、抗胆碱能药物、抗生素等治疗，调节血糖水平，纠正酸碱及水、电解质平衡，生长抑素输液泵静脉输入。治疗组在此基础上，应用加味大黄承气汤（大黄12g，芒硝9g，厚朴15g，枳实12g，莱菔子15g，桃仁9g，木香9 g），灌肠-胃管注入-口服三步骤序贯疗法。

1.3 观察指标及检测方法（1）一般情况。观察患者腹痛消失、腹胀消失、排气恢复、平均住院时间。（2）生化指标检测。治疗前及治疗后2、5、10 d检测血淀粉酶、血清钙浓度测定。（3）细胞因子检测。患者于入院后治疗前及治疗后第2、5、10日清晨采空腹静脉血，离心后分离血清置于-70℃冰箱，采用ELISA法检测血清白介素（IL）-6及IL-18水平，试剂盒购自深圳晶美生物有限公司，严格按照说明书步骤进行操作。（4）APACHEⅡ评分。根据患者人院治疗前及治疗后的第2、5、10日的急性生理学与慢性健康状况进行评分。（5）观察局部并发症胰腺假性囊肿和胰腺脓肿发生率，采用B超探查，需进一步明确时应用CT扫描。（6）随访2月，观察病死率。

1.4 统计学处理应用SPSS 11.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后腹痛、腹胀、腹部压痛消失、排气恢复时间及平均住院时间比较见表1。与对照组比较，治疗组治疗后腹痛、腹胀、腹部压痛消失、排气恢复时间及平均住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后不同时段血清淀粉酶、钙离子浓度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ评分变化比较见表2。治疗2、5、10 d后两组血清淀粉酶、IL-6、IL-18及APACHEⅡ评分均较治疗前下降，且随着治疗时间延长，下降幅度逐渐加大，且治疗组下降幅度大于对照组（P＜0.05或0.01）；血清钙浓度逐渐增加，且治疗组的增加幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

表1 两组治疗后腹痛、腹胀消失、排气恢复时间及平均住院时间比较（d，±s）

表1 两组治疗后腹痛、腹胀消失、排气恢复时间及平均住院时间比较（d，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。

组别n 腹痛消失时间腹胀消失时间排气恢复时间平均住院时间治疗组20 5.04±1.21△5.82±1.32△6.65±1.40△23.25±9.56△对照组20 6.81±1.43 7.25±1.53 8.71±1.83 29.14±10.32

表2 两组治疗前后不同时段血清淀粉酶、钙离子浓度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ评分变化情况（±s）

表2 两组治疗前后不同时段血清淀粉酶、钙离子浓度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ评分变化情况（±s）

与对照组同期比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与本组治疗第5日比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别APACHEⅡ评分治疗组治疗前17.3±4.5△△淀粉酶（U/L）钙（mmol/L）IL-6（pg/mL）IL-18（pg/mL）682.1±74.6△△1.52±0.17△△97.6±13.4△△486.5±38.5△△（n＝20）治疗后2d 14.2±3.6*△△523.5±59.8**△△1.83±0.18**△54.2±7.5**△△413.7±40.1*△△治疗后5d 172.0±18.7*2.08±0.19**32.7±5.3**305.6±19.3**△9.3±1.7*治疗后10d 120.0±13.8*△△2.20±0.21*△14.1±2.9**△△162.5±13.7**△△7.1±1.4*△△对照组治疗前16.8±5.2△650.5±72.4△△1.49±0.16△△93.2±14.1△△466.8±33.2△△（n＝20）治疗后2d 16.2±4.8△603.2±68.9△△1.56±0.14△70.3±12.8△434.2±29.7△△治疗后5d 205.1±21.6 1.79±0.16 58.4±10.1 364.5±30.2 11.5±2.2治疗后10d 152.3±14.7△2.10±0.15△33.6±5.4△220.7±15.4△10.2±2.3△

2.3 局部并发症发生率及病死率分析治疗组发生胰腺假性囊肿3例，发生胰腺感染1例；对照组发生胰腺假性囊肿7例，胰腺感染3例。治疗开始后2月两组共死亡5例，治疗组2例，对照组3例。死亡原因为胰周感染、败血症及多脏器功能衰竭。因样本量的原因，未做统计学分析。

3 讨论

中医学认为急性胰腺炎属于“胃脘病”、“脏痛”、“厥心痛”等范畴。其病机是外邪侵袭、情绪失畅、饮食不节等导致湿热积滞中焦而气滞血瘀。根据病程进展及病重程度，临床可分为急性期和缓解期。急性期病机为气滞夹积，湿热蕴结肝胆，脾胃实热，腑气不通。缓解期为脾胃失健，这与现代医学中的细胞因子与炎症介质、微循环障碍、肠源性感染等发病学说相对应。炎症因子的产生及其级联“瀑布效应”，使胰腺局限性炎症反应发展为威胁生命的SAP，微循环障碍、肠源性感染是SAP的重要病理特征，且与炎症因子的大量释放互为因果［2］。促炎性细胞因子IL-6、IL-18在急性胰腺炎中的炎症级联反应中有重要的作用，可作为早期预测的指标［3］。APACHEⅡ评分全面、敏感性高，对SAP的预后判断有一定的价值，在临床上被广泛使用［4］。针对SAP引发的肠道功能障碍导致细菌移位及继发感染的治疗，以大黄为主的各种传统中药方剂扮演了重要的角色，笔者在常规治疗的基础上采用加味大承气汤灌肠-胃管注入-口服三步骤的疗法［5］，先行中药灌肠，待症状减轻后经胃管注入中药，逐渐过渡到口服中药，经有效的通里攻下法治疗后，患者肠麻痹得以逐步缓解，腹胀明显减轻，可以有效清除肠源性内毒素，保护肠道的屏障功能，抑制肠道细菌移位，减少继发性感染或脓肿的形成。大承气汤具有抗炎性渗出，松弛平滑肌而发挥解痉、利胆和降低括约肌张力作用，解除胰液和胆汁的淤滞，改善肠道及胰腺微循环，促使结肠蠕动，增加胃肠动力，有效缓解中毒性肠麻痹等作用，降低腹内压力［6］，显著改善胃肠道功能，减少并发症的发生［7-8］，具有调控炎症介质的作用，从而减轻炎症反应［9-10］。

本观察表明，加味大承气汤能下调IL-6、IL-18水平，在重建促炎和抗炎细胞因子的平衡有重要的作用，能早期改善胃肠功能及微循环，可以缩短病程，减少并发症的发生，阻止SAP的进一步发展，对SAP具有良好的治疗作用。

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1004-745X（2014）01-0119-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.058

△通信作者

2013-06-21）