气管切开患者两种气道湿化方法的效果比较

张花琼，杨建国，2，余 杰

（1.十堰市太和医院重症医学科，湖北 十堰 442000；2.武汉大学HOPE护理学院，湖北 武汉 430071)

气管切开患者两种气道湿化方法的效果比较

张花琼1，杨建国1，2，余 杰1

（1.十堰市太和医院重症医学科，湖北 十堰 442000；2.武汉大学HOPE护理学院，湖北 武汉 430071)

目的 通过比较两种持续气道湿化方法对气管切开患者气道的湿化效果，为临床上进一步选择合理有效的气道湿化方法提供依据。方法选取2012年1月至2013年9月期间入住ICU的138例气管切开患者为研究对象，按照住院号单双号分为实验组(81例)和对照组（57例），实验组采用低流量氧气驱动雾化吸入持续气道湿化法，对照组采用微量泵控制滴入持续气道湿化法。比较两组患者的湿化效果、气道湿化并发症(痰痂形成、气管黏膜损伤以及肺部感染)发生率。结果实验组的湿化效果优于对照组(χ2=7.001，P＜0.01)，实验组气道湿化并发症发生率低于对照组(χ2=46.672，P＜0.01)。结论对于气管切开患者，低流量氧气驱动雾化吸入持续气道湿化方法的效果优于微量泵控制滴入持续气道湿化方法，前者可降低气道湿化并发症的发生率。

气道湿化；气管切开；持续气道湿化

气管切开较之气管插管更有利于患者脱机，它在一定程度上可以减少无效腔，降低气道阻力，更有利于呼吸道分泌物的清除，并可降低误吸的风险，这在重症医学领域作为重要的抢救措施之一，已是毋庸置疑[1]。气管切开临床实践指南推荐气管切开后患者吸入气体应当经过加湿，更符合人体生理[2]，然而对于气道湿化方法的选取尚有不同观点。我科自2012年1月起采用低流量氧气驱动雾化吸入持续气道湿化对气管切开后非机械通气患者进行气道湿化，取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年9月期间入住我科的气管切开术后患者。纳入标准：成年人、昏迷、气管切开、非机械通气、气管切开后行气道湿化干预时间超过1周。纳入对象按住院号单双号随机分成实验组(住院号为单号：给予低流量氧气驱动雾化吸入持续气道湿化)和对照组(住院号为双号：给予微量泵控制滴入持续气道湿化)。其中实验组81例：男性53例，女性28例，年龄19～68岁；对照组57例：男性31例，女性26例，年龄18～69岁。所有患者行气道湿化干预前均经常规胸片或胸部CT证实无肺部感染，痰培养结果阴性。两组患者在性别、年龄等一般情况方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 气道湿化方法 遵医嘱按比例配制湿化液，然后按如下步骤对患者进行气道湿化：①实验组，低流量氧气驱动雾化吸入持续气道湿化法，采用面罩式雾化器(佛山市南海凤华医疗器械有限公司生产)，将5～10 ml湿化液加入雾化面罩储液小杯内，连接氧气，调节氧气流量为3～5 L/min，以看到细小的雾珠为宜，将雾化器面罩对向患者气管套管外口端，雾化器内始终保持有湿化液，及时添加。②对照组：微量泵控制滴入持续气道湿化法——将湿化液抽入50 ml注射器，连接延长管，使用微量泵持续均匀低速向气管切开套管内滴入湿化液，滴入速度2～6 ml/h；气管切开常规给氧方法，氧流量同实验组3～5 L/min。两组患者其他气道护理方法相同，如定时更换气管切开伤口敷料和气管套管内芯等等。

1.2.2 评价指标及评价方法 (1)气道湿化效果的判断标准[3]：①湿化有效：患者肺部听诊呼吸音清晰，无痰鸣音；痰液量适宜，稀薄易吸出，无痰痂形成或者咳出；②湿化无效：分为两种情况，一是湿化过度——患者频繁咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，痰较多，呈泡沫样，需反复吸痰；一是湿化不足——肺部听诊呼吸音粗，痰液较黏稠且不易吸出。(2)气管湿化并发症评价方法：①痰痂形成：满足下列条件之一即为痰痂形成[4]：患者咳出痰痂；吸痰时在吸痰管内观察到痰痂；发现痰痂附着于气管套管内。②气道黏膜损伤[3]：吸痰时痰中带血丝或吸出血性痰液，粉红色泡沫痰(肺水肿)除外。③肺部感染[3]：经胸部X线检查确定，或痰细菌培养阳性。伴有肺部湿啰音、体温升高、痰液颜色改变等。所有患者于气管切开后当日开始实施气道湿化护理，连续观察3 d，于第3天进行气道湿化效果及气道湿化并发症的评价。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 湿化效果 实验组与对照组比较，湿化有效率分别为80.25%和59.65%，经χ2检验，两组湿化有效率比较的差异有统计学意义(χ2=7.001，P＜0.01)，可以认为低流量氧气驱动雾化吸入持续气道湿化法的气道湿化效果优于微量泵控制滴入持续气道湿化法，见表1。

表1 两种气道湿化方法的湿化效果比较[例(%)]

2.2 并发症的发生率 实验组与对照组比较，实验组的痰痂形成发生率、气道黏膜损伤发生率和肺部感染发生率均低于对照组。两组患者气道湿化并发症总体发生率差异具有统计学意义(χ2=46.672，P＜0.01)，可以认为低流量氧气驱动雾化吸入持续气道湿化法较之微量泵控制滴入持续气道湿化法可以降低气道湿化并发症(痰痂形成、气道黏膜损伤以及肺部感染)的发生率，见表2。

表2 气道湿化并发症发生率的比较[例(%)]

3 讨 论

3.1 气管切开患者气道湿化的重要性 正常生理情况下，呼吸道黏膜对吸入气体有加温和加湿作用，吸入的空气经上呼吸道，主要是鼻及咽部的加温、加湿和滤过后进入肺组织。然而，对于气管切开患者，黏液腺和杯状细胞极度活跃，产生过多的痰液[5]。吸入的大部分气体经过气管套管直接进入肺泡组织，丧失了正常呼吸道对吸入气体温度和湿度的调节功能，容易造成气道黏膜干燥、气管内痰痂形成[6]。温度和相对湿度的失常是吸入气体对纤毛损伤的重要发病机制[5]。纤毛的损伤可导致痰液不易咳出，呼吸道堵塞[7-9]。失去上呼吸道对吸入气体的加温和加湿作用会引起下呼吸道黏膜的损伤[6]。连续的温度和水分的丢失造成支气管黏膜的损伤[5]。为了避免气道损伤、痰痂形成和气道堵塞，气道湿化对气道正常生理功能的重塑显得尤为重要[10]。合理有效的气道湿化是气管切开后患者气道护理的重要环节[9]。理想的气道湿化方法应满足适宜的温度和湿度，符合生理需要，有利于气道纤毛的正常活动，促进痰液的排出，可有效降低并发症的发生率[11]。

3.2 微量泵控制滴入湿化法 微量泵控制滴入湿化法是运用微量泵匀速缓慢推注湿化液，推注速度根据痰液粘稠度调节，一般为2～6 ml/h[12]。虽然能均匀控制滴入速度，但在这种湿化装置中，采用延长管连接头皮针细管与吸氧管合并，其前端置入气管套管内5 cm左右，固定不牢固，在患者用力咳嗽呛咳或因护理翻身叩背过程中容易脱出，有污染的风险。其次，头皮针细管与吸氧管合并处因体位的改变而发生管道受压弯折，造成湿化管道阻塞湿化不及时、不彻底。此外，湿化滴入管前端置入气管内的位置固定，湿化液往往沿气管的一侧壁滴入，造成对侧壁湿化不全，痰液易结痂，吸痰时出现黏膜出血、痰液排出不畅，甚至堵塞，而引起肺不张及呼吸道感染。黄湘晖等[13]报道指出，采用滴入湿化法，湿化液不能和分泌物充分混合，随咳嗽进入气道的液体可使痰液进一步向纵深转移而进入小气道和肺叶，从而加重肺部感染。套管口用无菌生理盐水纱布遮盖会影响通气面积，而覆盖的湿纱布也为细菌繁殖提供了理想的寄居地，同时脱落的纤维可能进入呼吸道[14]。微量泵虽然可以控制湿化液推注的速度，但是湿化程度难以控制。湿化不足，则痰液黏稠，不易排出，且易形成痰痂，造成气道阻塞；湿化过度，则痰液过于稀薄，需要增加吸痰次数，痰液容易向下呼吸道坠积，造成肺部感染[12]。

3.3 低流量氧气驱动雾化呼入气道湿化法 低流量氧气驱动雾化呼入气道湿化法是通过物理作用，以氧气流将湿化液雾化成微小粒子，集给氧、湿化气道为一体的气道护理方法，且操作简便，经济实用[15]。通过雾化，药物更容易进入气道，发挥湿化、化痰等作用[16]。雾化微粒经吸入可到达终末细支气管，解除小气管痉挛、控制炎症、消除水肿[17]。赵德美等[18]报道，利用氧气气流可以降低湿化液体表面的张力，直接将湿化液撞击成微小粒子，并推动小粒子与氧气一起缓慢均匀进入气道深部，到过肺部及细小支气管，利于维持气管上皮细胞的生理功能，预防肺部感染。它将面罩置于与气管切开处，保持一定距离，可达到既不减少有效通气面积，又使湿化充分的效果，也有效的控制肺部感染。姜金花等[19]的研究也表明，氧气驱动雾化吸入湿化法可以起到化痰的作用，且不易出现痰痂形成，也减少了因多次吸痰造成的气道黏膜损伤，并可降低肺部感染发生率。持续湿化可以满足气道持续丢失水分的生理需求，使气道持续处于近似生理湿化状态；低流量氧气驱动可以做到小量持续，对气道黏膜刺激小[20]。

综上所述，持续低流量氧气驱动雾化吸入气道湿化法可以减少气道黏膜刺激，可解除支气管痉挛，控制炎症和消除水肿，能同时满足给氧和湿化气道的需求，并可降低肺部感染的发生率。

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R653

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1003—6350（2014）10—1548—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0602

2013-10-24)

张花琼。E-mail：153004707@qq.com