超声监测下长骨骨折复位髓内针固定术的可行性初探

张志桐，申素芳，胡长青，王顺义，马战备，李辉

保定市第一中心医院　a.骨一科；b.超声科，河北　保定　071000

超声监测下长骨骨折复位髓内针固定术的可行性初探

张志桐a，申素芳b，胡长青a，王顺义a，马战备a，李辉a

保定市第一中心医院a.骨一科；b.超声科，河北保定071000

[摘要]目的评价术中超声监测闭合性复位长骨骨折行髓内针固定的临床效果。方法使用 GE VIVID S6、VIVID E9 实时超声诊断仪，对19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折患者实施超声监测下闭合复位髓内针内固定术。术中根据超声检查了解骨折移位情况及是否存在神经血管损伤。在超声监测下将导丝引入骨折远端行骨折复位，将合适的髓内针送入髓腔，然后锁钉固定。根据术中超声检查结果决定是否切开修复神经血管。结果临床19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折手术均顺利完成，术后X线显示骨折复位良好，同一术者与既往C-臂X机监测下手术时间接近。1例桡神经损伤患者超声检查延续性良好，未行切开修复，患者3周后开始恢复神经功能，3个月后神经功能完全恢复。结论术中超声引导下行长骨骨折复位安全、可靠、费用低廉、临床效果良好，便于了解神经血管损伤情况，可以在一定程度上避免医、患双方暴露于放射线下。

[关键词]外科手术；超声监测；骨折复位；髓内针固定术；长骨骨折；锁钉固定；C-臂X光机

长骨骨折在C-臂X光机监控下，实行闭合复位髓内针内固定术具有微创、不破坏骨折端血运，属中心性固定，稳定性可靠，能够维持骨折力线，动静结合，有利于骨折愈合等诸多好处，所以在骨科临床被广泛应用。但其在手术操作过程中，术者及伤者双方均需长时间暴露于放射线下，术者身负沉重的铅衣保护，使手术操作极为不便[1]。为最大限度的降低X线的照射，有效保护术者及伤者的安全，我们受超声波监测下肝、肾等组织穿刺活检的启发，在高频超声的监测及引导下，施行长骨骨折闭合复位髓内针内固定的手术，以探讨、评价超声监测、引导骨折复位及髓内针固定的可行性，收到了满意的临床效果，现将其报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

股骨干骨折组19例，男性11例，女性8例，年龄17～54岁；致伤原因：车祸伤9例，摔伤7例，重物砸伤3例；均为择期病人，手术时间为入院后3～5 d；受伤部位：股骨干上1/3骨折8例，股骨干中1/3骨折4例，股骨干下1/3骨折7例；损伤程度：均为闭合骨折，不合并神经血管损伤，横行骨折4例、斜行骨折3例、粉碎骨折12例；12例粉碎骨折按Winquist分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型3例、Ⅳ型1例。肱骨干骨折组15例，男12例，女3例，年龄21～52岁；致伤原因：车祸伤8例，摔伤4例，打击伤3例；其中1例有神经损伤症状行急诊手术，其余病例为入院后3～5 d择期手术；受伤部位：三角肌止点与胸大肌止点间骨折3例，三角肌止点以下骨折12例；损伤程度：均为闭合骨折，有1例出现虎口区麻木、伸腕及伸指功能障碍，其余均不合并神经血管症状，横行骨折3例、斜行骨折7例、粉碎骨折5例；5例粉碎骨折按Winquist分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例。

1.2仪器设备

术中使用GE VIVID S6、VIVIDE9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率为7～10 MHz，实时多维探头为1.5～4.0 MHz；探头表面涂耦合剂，探头及连接线外套一次性消毒塑料薄膜套。

1.3方法

麻醉后常规消毒，骨折部位皮肤涂碘伏替代耦合剂，在骨折部位肢体前侧及内、外侧作横向及纵向扫查，术中动态监测导丝位置及骨折端复位情况。

（1）股骨干骨折组采用牵引床固定，患肢牵引，健侧肢体外展；于股骨粗隆部做皮肤切口，根据所选择髓内钉不同，开口器行大粗隆（三代髓内针）或梨状窝（二代髓内针）开口，开口后置入导丝，在超声引导下监测骨折端，从横切面、纵切面、上下左右4个方位了解骨折移位情况及骨折端软组织、血管、神经情况，骨折断端可看到导丝在骨折近端断口处滑动，将导丝退入近端断端内，进行骨折复位；骨折复位满意后将骨折近断端内的导丝穿过骨折断端，进入骨折远端。之后空心钻顺导针扩髓，选合适长度、粗细的髓内钉连接导向器，并延导针顺入髓内针，在导向器引导下锁定远近段锁钉（如无导向器则需透视下锁定远近端螺钉）。透视了解骨折复位情况及锁钉情况良好后冲洗闭合伤口。

（2）肱骨干骨折组患肢外展，常规肩峰前外侧做切口，选择大结节与肱骨头交界处为进针点开口，其余操作同股骨干骨折病例，对术前有神经损伤病例术中超声仔细探查神经延续性，如延续性中断则行切开探查修复术，如延续性存在则暂时不行切开探查，髓内针固定后再次探查结果仍为延续性良好则结束手术，术后需观察神经恢复情况（本组没有涉及神经血管损伤需探查病例）。

2　结果

临床19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折手术均顺利完成，术后X线显示骨折复位良好，同一术者完成手术平均时间为97 min（股骨干骨折组）及78 min，与既往C-臂X光机监测下手术平均时间（股骨干骨折组89 min，肱骨干骨折组66 min）接近。肱骨骨折病例组中有1例存在桡神经损伤症状（伸腕及伸指不能），急诊手术时超声探查桡神经延续性良好，未行切开修复，患者3周后开始恢复神经功能，虎口区麻木好转，3个月后神经功能完全恢复，伸腕及伸指功能正常。

1个典型病例，男，30岁。车祸致右股骨干上段粉碎性骨折，Winquist分型为Ⅲ型（图1），行超声引导下骨折闭合复位，术中显示骨折端移位显著（图2～4），可见穿出骨折近端的导丝影像（图5），给予超声监护下骨折复位（图6），将导针从骨折近端穿入远骨折端（图7），最后置入髓内针固定骨折并锁入两端锁钉及顶帽，术后X线显示骨折复位良好（图8）。

图1　术前股骨干骨折具体部位，正位及侧位 。

图2　大腿前侧纵切面扫查：显示骨皮质连续中断，前后错位约3．2 cm。 白色箭头示骨折近端骨干，黄色箭头示骨折远端骨干。

图3　大腿外侧纵切面扫查：显示骨折近端骨干横断面图（白色箭头所示），远端骨干纵断面图像（黄色箭头所示），中间可见碎骨块图像（红色箭头所示）。

图4　大腿前侧纵切面扫查：显示骨折部位软组织内积血（粉色箭头所示），白色箭头示骨折近端骨干 。

图5　术中大腿前侧双平面扫查：显示导丝由骨折近段髓腔内探出（箭头所示）。

图6　大腿前侧纵切面扫查：显示骨皮质复位良好（箭头所示）。

图7　显示骨皮质复位良好，导针（箭头示）从近段骨干顺利穿入远端骨干。

图8　术后X线片显示骨折复位良好

3　讨论

闭合髓内钉固定长骨骨折在骨科已经广泛应用，显著减少骨折不愈合率，但需在C-臂X光机监测下进行骨折的复位，因此不可避免地给临床医师和患者带来了一定程度的放射损伤，特别对于长期接触放射线的创伤科医生来说已经形成了一种心理障碍。临床一直希望能够有一种既可以避免放射损伤，又可以良好显示骨折复位过程的方法，来完成闭合复位髓内针固定术。特别是有些特殊情况，如孕妇发生骨折需要手术使用髓内针时，因为胎儿对放射的敏感性而导致不得不放弃使用髓内针技术，或者要告知病人和家属有致畸的危险。

超声波监测下穿刺活检技术临床上常用，通过超声波的监测，可以清楚地观察到活检针顺利到达病变组织。受此启发，我们进行了此方面的探讨。

我们所利用的高频超声引导下闭合复位骨折行髓内针内固定的方法不仅仅可以从多个方向探测骨折端情况，使我们对骨折移位情况有更加客观的认识，便于将导丝送入远骨折端；同时高频超声引导下可以清楚显示肢体血管及神经情况，特别是骨折端血管及神经情况，这样就可以有效避免穿针时的医源性损伤，同时也可监测神经血管损伤程度，根据超声探查结果决定是否行切开探查修复神经及血管，并且了解到血管神经的具体损伤部位后也为切开修复提供了手术切入点。

到目前为止，MRI、CT、X-ray等手段均为瞬时结果，为过去时，而超声波则为实时监测，具有可重复性、且费用低廉，适于推广[2]。对于地处偏远、设备落后而不具备C-臂X光机的医院更为适用。最重要的一点是超声波对人体的损害可以忽略不计，远远低于放射线，可以用于孕妇及儿童等特殊人群。对于临床医生来说，至少也可以最大限度地减少对放射线的接触。需要提及的是，医院要配备一些具备解剖知识的超声工作者或骨科医生。

临床中利用超声引导实施骨折复位已有部分学者进行研究，但都仅限于指导手法复位石膏外固定术[3-4]。用于术中引导髓内针固定骨折在国内外尚未见报道，但临床中超声科医师已经能够利用超声观察骨折成角、移位等情况[5-6]。我们在借鉴前人研究结果的同时创新性的将超声用于引导髓内针固定骨折的手术中，这一方法一旦在临床得到普及将惠及广大患者及医务人员，使医、患双方避免了过多的放射性损伤，同时也提高了孕妇及儿童等一些特殊患者的就医安全性。

目前该方法在临床初步应用，病例尚少。同时也有一定缺陷，就是超声对骨端显示欠佳（这需要有一定肌骨超声经验的超声科医生协助完成），不能够帮助手术中进行近端开口及远近端锁钉打入，对于肱骨骨折，由于区域狭小操作起来有一定的困难，同时高频超声无法了解骨骼全貌也在一定程度上限制了该方法的推广应用，目前国外在超声引导下实施骨折手术也正处于探索阶段，以上情况都是共性问题[7-8]。下一步研究重点将是增加病例，使骨科医师熟悉掌握超声探测骨折及周围情况，同时开发能够较清晰显示骨折端的超声设备，这样将使医患双方完全脱离放射损害。

[参考文献]

[1] 黄玉成,王俊文,焦竞,等．微创交锁髓内钉技术治疗股骨干骨折的疗效分析[J]．武汉大学学报(医学版),2012,22(3):408-411．

[2] 黄志凌,毛李华,李春苑,等．高频超声与X线在肋骨骨折诊断中的对比分析[J]．中国医药指南,2011,(18):26-27．

[3] 向斌,朱文斌,董遵伟,等．闭合性长骨骨折及指导手法复位的超声诊断的价值[J]．中国实验诊断学,2011,15(12):2145-2146．

[4] 陆建华,施晓健,黄莉,等．高频超声引导Colles骨折手法复位的价值[J]．南通大学学报(医学版),2010,30(3):164-166,169．

[5] 房勤茂,张琳,冯钰瑾．超声在肌肉骨骼疾病诊断中的应用[J]．中国医疗设备,2008,23(11):142-145．．

[6] 殷春霞,邓菏萍,朱瑾．肋骨及肋软骨骨折的超声诊断价值[J]．河北医药,2010,32(5):639．

[7] Cooper JA Jr,Sahota JS,Gorum WJ 2nd,et al．Biomimetictissueengineered anterior cruciate ligament replacement．Proc Natl Acad Sci USA,2007,104:3049-3054．

[8] Bobacz K,Ullrich R,Amoyo L,et al．Stimulatory effects of distinct members of the bone morphogenetic protein family on ligament fibroblasts．Ann Rheum Dis,2006,65:169-177．

作者邮箱：zhiyong_zhang@sina.com

[中图分类号]R687.3+3；R445.1

[文献标志码]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.03.063

[文章编号]1674-1633(2014)03-0161-03

收稿日期：2013-11-25修回日期：2013-12-04

Feasibility of Long Bone Fractures With Intramedullary Nail Fixation Under Ultrasound Monitoring

ZHANG Zhi-tonga, SHEN Su-fangb, HU Chang-qinga, WANG Shun-yia, MA Zhan-beia, LI Huia
a.The First Department of Orthopedics, b. Department of Ultrasound, Baoding First Central Hospital, Baoding Hebei 071000, China

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical results of closed reduction of long bone fractures intramedullary nailing under intraoperative ultrasound monitoring.MethodsClosed reduction and intramedullary nail fxation in 19 cases of of femoral shaft fracturesand 15 cases of humeral shaft fractures were conducted under ultrasound monitoring of GE VIVID S6 andVIVID E9. Fracture displacement and nerves and blood vessels damages were detected with ultrasound. The guidewire was introduced into distal fracture, and intramedullary nail was sent into the medullary cavity after fracture reduction, then screw fxation was conducted. According to the results of intraoperative ultrasound examination to determine whether or not repair nerves and blood vessels.Results19 cases of femoral shaft fractures and 15 cases of humeral shaft fractures were successfully completed. X-ray examination of fracture reduction showed good results. The operation time was close to that monitored under previous C-arm X-ray machine. One case of radial nerve injury patients showed good continuity under ultrasound examination. Incision repair was not conducted. Recovery of neurological function started after 3 weeks and achieve complete recovery after 3 months.ConclusionIntraoperative ultrasoundguided long bone fracture reduction is proved to be safe, reliable and low-cost, and is helpful to understand the condition of neurovascular injury. Radiation exposure can be avoided to some extent.

Key words：surgery; ultrasound monitoring; fracture reduction; intramedullary nail fxation; long bone fracture; screw fxation; C-arm-X-Ray machine