凉血通瘀汤治疗急性脑梗死昏迷（瘀热证）临床观察

何小刚 蔡秋芳 马海蓉

（南京中医药大学附属昆山中医医院，江苏 昆山 215300）

凉血通瘀汤治疗急性脑梗死昏迷（瘀热证）临床观察

何小刚△蔡秋芳 马海蓉

（南京中医药大学附属昆山中医医院，江苏 昆山 215300）

目的 观察凉血通瘀汤治疗急性脑梗死昏迷（瘀热证）患者的临床疗效。方法 将42例急性脑梗死昏迷（瘀热证）患者随机分为两组，其中对照组21例采用内科常规方法治疗，治疗组21例在常规方法治疗的基础上加用凉血通瘀汤内服。两组疗程均为14d。结果 两组患者治疗后格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分较治疗前均有明显的增加（P＜0.05）；凉血通瘀汤治疗组治疗后清醒时间短于对照组，颅内水肿状况减轻（P＜0.05）；临床疗效比较发现，治疗组总有效率为90.47％明显高于对照组的61.90％（P＜0.05）。结论 凉血通瘀汤能够明显改善急性脑梗死昏迷（瘀热证）患者的临床症状，提高临床疗效。

急性脑梗死 瘀热证 凉血通瘀汤 临床疗效

急性脑梗死是临床常见病、多发病，其中大面积重症脑梗死患者昏迷时间长，并发症多，病情危重，医疗费用高，其死亡率和致残率较高。目前针对脑梗死的治疗已比较成熟，循证依据充分，但疗效仍不尽如人意，尤其对急性脑梗死昏迷患者的治疗仍有较大的探索空间。笔者通过临床观察发现，急性脑梗死昏迷患者中尤以瘀热证患者为多，故采用常规综合治疗基础上，加用凉血通瘀汤治疗，以观察其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 起病在48h内，经临床和头颅CT或MRI证实为急性脑梗死，诊断标准参照1995年第4届全国脑血管会议通过的《各类脑血管疾病诊断标准》［1］，全部患者入院时即存在意识障碍，入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分在7～10分之间，并适合内科保守治疗的患者。对伴有严重的心、肝、肾功能障碍及既往脑血管病史者不予以入选，治疗过程中颅内水肿严重、中线移位超过1cm行外科手术治疗者予以剔除。中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组所制的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［2］。辨证分型标准根据南京中医药大学过伟峰［3］教授提出的“病机证素”辨证新方法，采用其指导下制定的“缺血性中风急性期病机证素量化诊断标准”进行诊断。

1.2 临床资料 选取2010年6月至2013年10月符合上述标准的本院42例急性脑梗死昏迷（瘀热证）住院患者，按随机数字表法将患者随机分为两组。对照组21例，男性12例，女性9例；年龄52～84岁，平均（65.21±8.22）岁；治疗前GCS评分（8.14±1.01）分；美国国立卫生院神经功能缺损（NIHSS）评分（19.38±2.82）分；额叶梗死2例，基底节区梗死10例，脑干梗死1例，小脑梗死2例，半球多部位梗死6例；合并冠心病3例，合并心房颤动1例，合并风湿性心脏病2例，合并糖尿病2例；同时合并有冠心病，糖尿病2例。治疗组21例，男性11例，女性10例；年龄50～82岁，平均（64.22±4.32）岁；治疗前GCS评分（8.10±0.94）分；NIHSS评分（19.50±2.52）分；额叶梗死1例，基底节区梗死12例，脑干梗死2例，小脑梗死1例，半球多部位梗死5例；合并冠心病3例；同时合并有冠心病、糖尿病3例。两组患者临床资料差异无统计意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予内科基础治疗［4-5］，阿司匹林100mg，每晚1次口服；阿托伐他汀钙20mg，每晚1次口服；20％甘露醇125mL静滴，每12小时1次；0.9％氯化钠注射液250mL加丹参酮注射液60mg静滴，每日1次；0.9％氯化钠注射液250mL加胞二磷胆碱500mg静滴，每日1次；0.9％氯化钠注射液100mL加依达拉奉注射液30mg静脉滴注，每日2次。治疗组加用凉血通瘀汤：熟大黄10g，水牛角片30g（先煎），赤芍15g，生地黄20g，牡丹皮10g，地龙10g，三七5g，石菖蒲10g。每次200mL，每日2次。同时密切观察瞳孔、神志及生命体征，防止感染，纠正水/电解质及酸碱平衡紊乱。两组疗程均为14d，治疗1个疗程后评价疗效。

1.4 观察指标 观察两组治疗前后GCS、治疗后两组清醒时间，各组于治疗前及治疗后7、14d分别查头颅CT评定颅内水肿（中线移位情况，脑干及小脑梗死者不列入统计），NIHSS评分、同时比较两组患者的临床疗效。

1.5 疗效标准 根据格拉斯哥预后评分（GOS）制定疗效标准［6］，治愈：GOS评分5分，表现为神经系功能恢复良好，能完全独立生活。显效：GOS评分4分，表现为有一定的智力和神经功能损伤，但生活基本能自理。有效：GOS评分3分，表现为神志清楚，生活不能完全自理，需要照顾。无效：GOS评分2分，表现为植物生存，或GOS评分1分，死亡。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，并对数据采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后GCS评分和清醒时间比较 见表1。两组治疗后GCS较治疗前均有明显的增加，且治疗组优于对照组（P＜0.05）。治疗组治疗后清醒时间短于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后GCS评分和清醒时间比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组 别 治疗后清醒时间（d）治疗后n GCS（分）治疗前治疗组 11.00±1.14△ 9.29±1.19△△21 8.10±0.94对照组 21 8.14±1.01 10.14±1.30 10.38±1.60

2.2 两组治疗第7日、14日颅内水肿中线移位比较 见表2。两组治疗后第14日时颅内水肿中线移位均较治疗第7日时明显减轻（P＜0.01）；两组之间在同一时间点上治疗组水肿情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗第7日、14日中线移位比较（mm，±s）

表2 两组患者治疗第7日、14日中线移位比较（mm，±s）

与本组治疗第7日比较，**P＜0.01。

组 别 n 治疗后第7日 治疗后第14日治疗组 18 6.61±1.46 3.11±1.37**对照组 18 6.67±1.72 3.89±1.28**

2.3 两组治疗前后NIHSS评分比较 见表3。两组治疗后NIHSS评分均降低（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗前后NIH评分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后NIH评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 21 19.50±2.52 11.71±2.53*对照组 21 19.38±2.82 13.29±2.39*

2.4 两组患者临床疗效比较 见表4。结果示治疗组临床疗效优于对照组。因样本量限制，未行统计学处理。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

“瘀热”一词为张仲景首先提出，他在《伤寒论·太阳病》篇云“太阳病六、七日是，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”［7］，指出瘀热为病其病位在里而不在表。外邪随经入里，瘀热搏结，可致“下焦蓄血”，治法以抵当汤活血逐瘀，荡涤瘀热。周仲瑛教授根据多年临证经验总结出“瘀热学说”这一重要学术思想［8］，他认为瘀热不同于单纯的“瘀”和“热”，也不是两者简单的合病，而是指在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种证型，瘀热搏结是许多急、难、重症的主要病机之一，中风患者血随气逆，瘀热上冲，亦表现有“瘀热”病理特点。

凉血通瘀汤为周老根据犀角地黄汤化裁而成。犀角地黄汤出白《备急千金要方》，文中论曰“犀角地黄汤。治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者。及鼻衄吐血不尽。内余瘀血，面黄、大便黑，消瘀血方”。孙氏明确指出本方主要是用于伤寒或温病的消瘀之方。孙氏用此方功用本意是作为凉血化瘀之方剂。但是细究本方的主治证偏重于“伤寒及温病”等外感病邪所致病证，而忽视了内伤诸因素。周老从临床实践认识到，外感病邪纵然六淫化火，疫毒入侵，热毒炽盛，搏血为瘀可致“瘀热”互结，但内伤久病，气火偏盛，逆乱脏腑，湿热痰瘀，壅塞脉道，热郁血瘀而致“瘀热阻窍”之中风也较为常见。由此而拟凉血通瘀方。方用大黄为君，苦寒清热泻火，凉血化瘀，通腑泄热；水牛角为臣，其咸寒之性，功类犀角，长于清热泻火，凉血止血。两药相合互补，更能加强凉血化瘀作用。佐以生地黄甘寒滋阴生津，清热凉血，以治瘀热相搏所致之伤阴耗血。再佐三七、赤芍、牡丹皮，凉血活血，和营泄热以增药效；更佐地龙舒筋活络通瘀并引诸药直达病所。并入石菖蒲为使，芳香走窜，开窍醒神，引药上行。诸药配伍具有凉血化瘀、通腑泄热之功。实验研究发现，本方的作用机理是通过增强脑细胞膜离子泵活性，减轻组织钠钙离子浓度异常升高，调节TXA2、PGF1α系统，调节甲状腺轴激素水平，清除氧自由基，稳定生物膜，保护细胞超微结构和功能，从而减轻脑组织损伤，促进吞噬细胞吞噬，促进胶质细胞修补病灶。王氏等［9］和赵氏等［10］分别采用不同诱导剂诱导血管内皮细胞损伤，运用凉血通瘀方干预后，均能明显减轻血管内皮细胞的损伤程度。

急性脑梗死后即表现为意识障碍者往往多为大面积脑梗死，起病急，病情重，神经功能缺失明显，预后差。笔者通过长期临床观察发现此类患者大多表现为神昏、躁扰不宁、或昏蒙不语、或神志恍惚欠清；半身不遂，肢体强痉拘急，口舌歪斜，舌强语謇；腹胀硬满，便干便秘；身热；面色红或深紫，面部油腻光亮；口气臭秽；舌质深降或紫黯，苔黄；脉弦滑数或结等征象，一派瘀热內结之象。在内科常规治疗下，此类征象大多改善不明显，例如身热，临床监测常常体温稍偏高，但多项检查炎症性指标多不明显，多予以抗生素治疗，体温非但不易控制，反导致菌群失调二重感染，体温居高久治不下。据此，笔者受周老［11］学术理论启发及临床实际，从瘀热立论，认为急性脑梗死昏迷患者瘀热阻窍乃其基本病机，凉血通瘀法为其基本治法，凉血通瘀汤是其基本治疗方剂。

综上所述，在内科常规治疗基础上联合凉血通瘀汤治疗，能够显著改善急性脑梗死昏迷（瘀热证）患者的意识状况，缩短意识恢复时间，促进神经功能恢复，减轻颅内水肿，提高临床疗效，改善预后和降低致残率和死亡率。

［1］王新德.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［2］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［3］过伟峰，吴勉华，周仲瑛，等.论“病机证素”［J］.中医杂志，2010，51（5）：389-391.

［4］国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病诊断与疗效评定标准［J］.北京中医药大学学报，1994，17（3）：64-66.

［5］中华医学会神经病学分会.急性缺血性脑卒中患者处理的建议（1998年）［J］.中华神经科杂志，1998，31（15）：305.

［6］王维治.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：221-222.

［7］陈亦人.伤寒论译释·上册［M］.3版.上海：科学技术出版社，1992：606.

［8］周仲瑛.论瘀热［J］.南京中医药大学学报，2006，22（5）：273-276，330.

［9］王昀，许立，杨延华，等.凉血通瘀方对细菌内毒素致血管内皮细胞损伤的保护作用研究［J］.江苏中医药，2010，42（2）：76-77.

［10］赵凤鸣，吴勉华，方泰惠，等.凉血通瘀方对H2O2诱导损伤的血管内皮细胞的保护作用［J］.中药新药与临床药理，2010，21（5）：471-474.

R743.3

B

1004-745X（2014）10-1938-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.077

2014-05-06）

△通信作者