肝硬化并自发性细菌性腹膜炎43例诊治体会

张谨

（渭南市妇幼保健院内科，陕西 渭南 714000）

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎43例诊治体会

张谨

（渭南市妇幼保健院内科，陕西 渭南 714000）

目的 探讨肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗方法，提高诊治水平。方法 选择我院2011年1月至2013年11月43例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者，对其临床表现、病原菌培养、实验室检查、治疗过程及转归情况进行分析。结果 患者临床表现以腹胀最常见，发生率为93.02%(40/43)，其他症状均不典型，仅9例患者表现为典型腹膜炎症状，占20.93%(9/43)；所有患者均行腹腔穿刺后确诊，及时给予治疗，治愈14例，有效19例，总有效率为72.09%，无效7例，放弃治疗3例。无效7例中4例为无法控制的消化道出血，2例患者感染性休克，1例肝性脑病。结论 肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者临床无典型临床表现，高度怀疑时应尽快行腹水穿刺确诊，早期诊断，合理应用抗菌药物多数患者感染可控制。

肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；诊断；治疗

肝硬化患者中有8%～30%的患者并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)[1]，其具有并发症多、病死率高、预后差的特点，SBP的发病机制尚未完全阐明[2]，但笔者认为与肠道菌群易位有密切的相关性。无论何种原因导致SBP时，积极控制感染，给予敏感抗菌药物治疗是控制病情进展的重要手段。但大多数肝硬化患者并发自发性细菌性腹膜炎后常缺乏典型的临床表现，因此给诊断和治疗造成一定的困难，部分患者可因此而延误治疗，导致病情恶化[3]。早期诊断对于挽救患者的生命，提高预后具有重要意义。我院43例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者均于早期确诊，现将诊断和治疗经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月至2013年11月43例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者，其中男性31例，女性11例，年龄37～69岁，平均(51.3±14.7)岁，肝硬化病程为5～19年，平均(10.7±3.2)年，肝硬化类型分别为肝炎肝硬化30例，占69.77%，酒精性肝硬化9例，占20.93%，另4例肝硬化患者原因不明，占9.30%，患者肝功能Child-Pugh分级B级29例，C级14例。

1.2 诊断标准 肝硬化根据中华医学会感染学分会和中华医学会传染病分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化诊断标准；排除继发感染的前提下，SBP诊断需符合以下①或⑤项中任意一项可明确诊断，符合②～④中两项为疑似诊断：①腹水中性粒细胞数＞250×106/L、白细胞(WBC)＞500×106/L；②查体显示压痛、反跳痛，腹部张力增高；③患者出现腹胀、发热、腹痛等症状；④腹水量增加，利尿效果差；⑤腹水穿刺培养发现致病菌[4]。

1.3 临床表现 43例患者表现为不同程度的腹胀、发热等，具备典型腹膜炎症状者仅9例，占20.93%，临床症状中以腹胀的发生率最高，占93.02%，其次为发热，占48.84%；发生各种并发症20例，占46.51%，见表1。

表1 43例肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现及并发症

1.4 诊断及辅助诊断 43例肝硬化患者中9例同时具有腹胀、腹痛、发热、腹部压痛及反跳痛等典型自发性细菌性腹膜炎临床表现，经腹腔穿刺取腹水检查，WBC＞500×106/L 41例，中性粒细胞数＞250×106/L 15例；腹水病原菌培养阳性5例，五株病原菌分别为大肠埃希菌3株，肺炎克雷白杆菌1株、肠球菌1株。所有患者均根据临床表现早期行腹水穿刺确诊。

1.5 治疗方法 43例患者确诊后均根据临床表现在腹水病原菌培养和药敏结果出来前经验性使用敏感抗生素，其中29例患者给予头孢曲松治疗，8例患者给予头孢他啶治疗，6例患者给予头孢哌酮治疗，同时根据情况给予保肝、退黄、利尿、维生素、人血白蛋白及抗病毒治疗。28例患者于3～5 d症状明显改善，继续给予原方案治疗；5例腹水培养阳性患者根据药敏试验结果，调整抗菌药物后症状、体征明显改善；7例患者经治疗后感染症状未控制；3例放弃治疗。

1.6 疗效判定 治愈：治疗后腹胀、腹痛、发热等临床症状全部消失，实验室及腹水穿刺复查各项指标正常，病原菌培养阴性；有效：治疗后腹胀、腹痛、发热等临床症状明显改善，腹水穿刺复查，WBC＜250× 106/L；无效：治疗后所有症状无改善或加重，腹腔积液未见减少或增加，病原菌培养阳性。

2 结果

本组43例患者经治疗后治愈14例，有效19例，总有效率为72.09%，其中Child-Pugh分级B级总有效率为93.10%，C级总有效率为42.86%，无效(死亡)7例(4例为无法控制的消化道出血，2例患者感染性休克，1例肝性脑病)，放弃治疗3例，见表2。

表2 43例患者的治疗效果[例（%）]

3 讨 论

肝硬化是肝炎的终末期，随着后期患者单核-巨噬细胞系统吞噬功能降低，机体的防御力变弱，为各种并发症的发生创造了条件。SBP是肝硬化患者常见的感染性并发症，常见于肝硬化腹水患者，发病机制可能是肝硬化腹水引起肠壁通透性增加，细菌移位，与肝性脑病、门静脉高压等的病理过程具有一定的相关性。同时细菌移位也是肝硬化患者发生自发性菌血症的重要原因，另一方面，医源性因素如内镜下硬化治疗、静脉内置管、长期应用抗菌药物等因素也可引发SBP。肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现并不典型，从本组43例患者临床表现显示，以腹胀的发生率最高，为93.02%，其次为发热，占48.84%，仅有20.93%的患者表现为腹部压痛，25.58%的患者表现为反跳痛，部分患者表现为消化道出血、肝性脑病、肺部及尿路感染等并发症的临床症状，如果在诊断时不认真分析，进行鉴别，容易出现漏诊或误诊。

本组患者中除9例具有典型的自发性细菌性腹膜炎的临床症状(仅占20.93%)，提示仅依靠以上诊断大多数患者会漏诊。Franca等[5]研究表明，对于并发腹水的肝硬化患者应高度重视，警惕并发自发性细菌性腹膜炎，包括腹水量迅速增加或出现新的腹水，出现原因不明的肝性脑病，出现感染症状和体征及无明确诱因的肝、肾功能减退，均应行腹水穿刺检查确诊。

早期诊断，及时给予有效的抗菌药物治疗，同时预防并发症，给予支持治疗是提高预后、降低死亡率的主要手段。相关文献报道的自发性细菌性腹膜炎死亡率高达20%～40%[6]，本组43例患者死亡7例，其中Child-Pugh B级患者死亡2例，C级患者死亡5例，死亡率为16.28%，略低于文献报道水平，这与我院对肝硬化腹水患者的重视程度有关。对于疑似患者，在无腹腔穿刺禁忌的前提下均行腹水穿刺，检查WBC计数，一旦确诊积极治疗，在一定程度上降低了患者的死亡发生率。

[1]刘金林,房 颖,王 涛,等.肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者血清LBP水平变化及意义[J].山东医药,2013,53(28):50-51.

[2]唐能源,陈伟庆.血清及腹水脂多糖结合蛋白检测在肝硬化自发性细菌性腹膜炎诊断中的意义[J].中华肝脏病杂志,2012,20(7): 492-496.

[3]罗玉兰,陈伟庆,翁亚光,等.肝硬化并发SBP患者腹水中脂多糖结合蛋白的变化及意义[J].重庆医学,2011,40(32):3283-3284, 3286.

[4]刘光亮,王 娜,陈春波,等.腹水CD64指数对失代偿期肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的诊断价值[J].重庆医学,2013,(32): 3863-3866.

[5]Franca A,Giordano HM,Sev-8 Pereira T,et a1.Five days of ceftnaxone to treatspontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients [J].J Gastroenterol,2002.37(2):119-122.

[6]李 萍.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者的病原菌构成及耐药性分析[J].中国药业,2013,22(6):37-38.

R656.4+1

B

1003—6350（2014）18—2730—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1071

2014-01-15)

张 谨。E-mail：byzhanshi@126.com