我院癌症患者三阶梯止痛药物使用情况分析

傅玉新，曾文谊，林 颖，陈 莉

（广东省东莞市人民医院药学部，广东 东莞 523018）

疼痛是恶性肿瘤患者常见的并发症，约1/4新诊断恶性肿瘤患者，1/3正在接受治疗的患者及3/4晚期肿瘤患者合并有疼痛[1-3]。同时，疼痛也是患者最恐惧的并发症之一，其特点是疼痛时间长及持续性加重。目前，世界卫生组织（WHO）的癌症三阶梯止痛治疗指南是癌症疼痛治疗的基本共识。应根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）；中度疼痛可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物；重度疼痛可选用强阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。若能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。为保证癌痛规范化治疗，实现三阶梯止痛药物安全有效、合理应用，现对我院2013年1月至6月癌痛患者使用的止痛药物数据进行统计和分析，对其用药合理性进行评价，以供临床用药参考。

1 资料与方法

通过本院信息管理系统药品统计功能集成平台，对2013年1月至6月肿瘤内科住院患者镇痛药的药品名称、规格、用量、用药金额等数据进行统计。对同一品种、不同规格、不同剂型的药物，分别计算其总用量与总金额，并采用WHO药物使用小组建议的限定日剂量（DDD）方法，参考《新编药物学》[4]及药品说明书确定的 DDD值，通过用药频度（DDDs）了解药品使用频率。DDDs＝ 某药品消耗总量（mg）/该药 DDD 值（mg）。DDDs可用来衡量药品的使用频率，值越大，说明用药频率越大。

2 结果

我院肿瘤内科用于治疗癌痛三阶梯止痛药物常用的有13个品规。各种吗啡类镇痛药使用频度排名前3位的分别是盐酸羟考酮控释片、盐酸吗啡片、硫酸吗啡缓释片；非甾体类抗炎药及复方制剂使用频度排名前3位的分别是洛芬待因片、氨芬双氢可待因片、塞来昔布胶囊。2013年上半年各种药物消耗及使用情况见表1。

表1 2013年1月至6月癌痛治疗药物消耗及使用情况

3 讨论

盐酸羟考酮控释片在我院DDDs排名第1，可能原因为:1）Acrocontic控释技术使奥施康具有双向吸收模式，其中38%的药物即释，可在1 h内起效；发挥快速镇痛的作用；62%的药物控释，12 h内稳定控制疼痛。2）为纯阿片受体激动剂的单一制剂，无封顶效应，用药24～36 h血药浓度可达到稳态，在临床应用中剂量调整方便快捷。3）口服生物利用度60% ～87%，镇痛强度是口服吗啡的 1.5～2.0倍，12 h服用1次，使用方便。同时经临床使用观察，羟考酮的恶心、呕吐、便秘等不良反应较吗啡少，也是用量居首位的原因之一。盐酸吗啡片在临床上多用于剂量滴定和爆发痛解救，DDDs高体现了口服给药原则和癌痛治疗的个体化给药原则在临床的逐步实施。口服或静脉给药即释吗啡是常用的滴定方式。研究表明，在未使用过阿片类药物的癌痛患者中，10～45 mg/d的吗啡剂量可以取得较好的耐受性及安全性[5]。超过60 mg吗啡滴定日剂量虽然具有较好的镇痛效果，但可能具有较明显的不良反应[6]。

我院芬太尼透皮贴剂使用频率较低，符合WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南。癌痛药物止痛治疗以口服给药为主，对不宜口服的患者可用其他给药途径，如皮下注射、患者自控镇痛、透皮贴剂等。芬太尼透皮贴剂使用频度较低另一原因是起效慢、价格高，临床上经常观察到快速剂量升级现象，费用也因而相应增高，且对于发热、局部热疗、使用电热毯患者禁用。根据NCCN成人癌痛临床实践指南建议，芬太尼透皮贴仅用于阿片类药物耐药的患者。我院在强阿片类药物中盐酸哌替啶注射液未见使用，符合治疗指南的要求。WHO不推荐盐酸哌替啶注射剂长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛的治疗，因为该药的镇痛作用时间非常短，镇痛强度仅为吗啡的1/10～1/8，代谢产物去甲哌替啶对中枢神经系统与肾脏均毒性作用，长期应用会造成代谢产物去甲哌替啶积聚，出现神经中毒症状。故盐酸哌替啶仅用于短时的急性痛。

我院医生选用的非甾体类镇痛药（NSAIDs）品种与2011版《癌症疼痛诊疗规范》推荐品种相符。含NSAIDs类的复方制剂DDDs高，首位是洛芬待因片，其次是氨酚双氢可待因片、塞来昔布胶囊。NSAIDs类药物是三阶梯疼痛治疗中的基础用药，对于轻度疼痛，尤其是骨骼与软组织疼痛疗效确切，且可作为辅助用药增加阿片类药物的效果，故用药频度较高。塞来昔布作为环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂，半衰期较长，每日用药 1次或2次，使用方便，且胃肠道反应较低，患者依从性较好，但该药经细胞色素 P450酶系代谢，合并用药时应注意药物相互作用[7]。NSAIDs不会产生药物依赖性，比较经济，是其优点，但应注意高危人群使用时的潜在风险。对于肾脏（年龄超过60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物包括环孢素、顺铂和经肾脏排泄的化疗药物）、胃肠道（年龄超过60岁、消化溃疡病史或酒精滥用史、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAIDs）、心脏（高血压、心功能不全）疾病或血小板减少、出血性疾病的高危患者慎用。癌症患者化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝脏及心血管毒性，可随着同时使用NSAIDs而增加。

本次调查结果显示，我院肿瘤内科医生对于执行癌症三阶梯止痛治疗指导原则和NCCN成人癌痛临床实践指南方面的工作正在逐步完善，在用药品种、剂型和给药途径方面渐趋合理。但仍存在一些不足，应根据临床实际情况合理加强阿片类药物的使用，以及时、安全、有效地控制癌症疼痛，最大程度地减少癌症患者的痛苦，在提高癌症患者的生活质量的同时，尽可能减轻经济负担，让更多的癌痛患者受益。

参考文献:

[1]Cohen MZ，Easley MK，Ellis C，etal.Cancer painmanagementand the JCAHO’S pain standards:an institutional challenge[J].Pain Symptom Man-age，2003，25（5）:519-527.

[2]Goudas LC，Bloch R，GialeliGM，etal.Theepidemiology ofCancer Pain[J].Cancer Invest，2005，23（2）:182-190.

[3]Svendsn KB，Andersen S，Amason S，et al.Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases:a review of prevalence，characteristics and mechanisms[J].Eur JPain，2005，9（2）:195-206.

[4]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社，2009:171-183.

[5]Mercadante S，Porzio G，Ferrera P，et al.Low morphine doses in opioidnave cancer patients with pain[J].Pain Symptom Manage，2006，31（3）:242-247.

[6]Mercadante S.Opioid titration in cancer pain:a critical review[J].Eur J Pain，2007，11（8）:823-830.

[7]何敏琪，晚期癌症病人镇痛治疗进展[J].广西医学，2011，33（1）:95-97.