药师开展药学服务与老年慢性阻塞性肺疾病患者依从性和满意度的相关性研究

严 郁 ，徐 ，蒋学华

（1.四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041；2.四川大学华西药学院，四川 成都 610041）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。目前尚无根治COPD的有效办法，患者需要通过长期的预防和治疗措施才能达到有效的控制。COPD长期的治疗过程中离不开医患双方的密切配合，临床药师作为医疗团队的一员，应充分发挥自身专业优势，为患者提供药学服务，保障患者的用药安全和有效。老年COPD患者因其本身生理功能下降，存在更复杂的用药情况，更需要药师参与医疗服务。通过药师的参与，是否能够提高老年COPD患者用药的依从性和患者满意度，目前研究报道不多。本研究中通过设计随机、单盲、对照试验，评估临床药师开展药学服务对老年COPD患者依从性和满意度的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012下半年四川大学华西医院呼吸科住院的老年COPD患者，入选标准:年龄大于60岁；第一诊断为慢性阻塞性肺疾病患者；诊断标准参考卫生部《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）》[1]；同时合并其他疾病，不影响第一诊断诊治流程也可入选。排除标准:由于认知功能障碍，不能合作的患者。

1.2 研究方法

采用随机数字表方法将入选患者随机分入研究组和对照组。对于研究组患者，临床药师开展药学服务，建立药学服务路径表（表1），开展患者入院教育、在院教育和出院教育；药师参与患者治疗方案的制订和修改，全程监控患者用药，防治潜在药品不良反应和药物相互作用；对部分重点患者进行药学随访。具体药学服务措施:患者入院伊始，药师首先对其进行了入院教育，包括COPD的病因、症状简介，常见治疗药物和用药注意事项；患者住院期间，药师协助医生制订和调整患者用药方案，监护患者用药全过程，防治药品不良反应和药物相互作用；患者出院时，进行出院带药教育，告诉患者戒烟酒、生活要有规律、注意劳逸结合，天气变凉时注意及时增添衣物、防止受凉、避免感冒，告知患者学会自我管理。对于对照组患者，药师不开展相应的药学服务和干预。

表1 四川大学华西医院呼吸科老年COPD患者药学服务路径表

1.3 统计学处理

采用 SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用 t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

研究共纳入患者96例，其中男67例，女29例，符合 COPD患者男女间的患病率差异；平均年龄为（71.85±7.78）岁。两组患者基本临床特征见表2。两组患者一般资料比较，无显著性差异（P ＞0.05），具有可比性。

表2 两组患者基本临床特征比较

2.2 依从性

本研究中设计了两种依从性研究，即数量依从性和时间依从性。数量依从性是指患者实际服用的药物量占处方药物总量的百分比；时间依从性是衡量患者在服药时间上有无偏差的参数，指服药时间正确的次数占全部用药次数的百分比。数量依从性和时间依从性能反映患者对按时定量服药的顺从性或与医嘱的一致性。结果见表3。可见，两组患者的数量依从性和时间依从性差异均具有统计学意义，表明通过药师的介入，患者的依从性大大提高。

表3 两组患者的数量依从性、时间依从性及诊治满意度比较

2.3 诊治满意度

在两组患者出院前，药师对其诊治过程的满意度进行了调查。结果见表3。可见，两组患者在出院时对诊治过程的满意度存在明显差异（P＜0.05），研究组的满意度明显超过对照组。

2.4 用药差错

研究组有2例（4.00%）出现用药差错（忘记服药），对照组有6例（13.04%）出现用药差错（漏服药物）；就出错药物而言，两组患者氯化钾口服液漏服次数最多（5次），患者常常因药物口感不佳而拒绝服药，故需药师强调该药的重要性，以提高患者的依从性。

2.5 药品不良反应发生率

研究组患者未出现明显药品不良反应，发生率为0。对照组2例出现药品不良反应，发生率为4.35%，其中1例是患者雾化吸入布地奈德和特布他林后自诉心累加重，停用雾化后好转；另1例患者自诉心慌、心前区不适伴恶心，无呕吐，考虑由哌唑嗪引起，未停药，密切观察，后症状自行好转。

3 讨论

用药依从性通常是指患者执行医嘱、坚持服药的程度，具体是指能否按照医生要求按剂量、次数、时间坚持服药，以及是否出现擅自增加或减少品种的现象[2]。2001年，世界卫生组织（WHO）拓展了用药依从性的定义，即患者遵从医务人员的建议，包括正确服使用治疗药物、改变饮食习惯和生活方式。患者依从性是一个复杂的概念，受社会环境、患者本身和治疗方案的影响。同其他慢性疾病一样，患者依从性不佳会影响临床治疗效果，增加医疗费用和影响患者生活质量。WHO的统计数据显示，发达国家慢性疾病的患者依从性只有50%，其中COPD患者依从性也不高，因为依从性不高导致的医疗费用增加和浪费估计每年可达3千亿美元[3-4]。

COPD患者常见因依从性不佳导致的用药错误有过量用药、用药不足、漏服药物和错误服药。多数COPD患者会使用吸入制剂，但不正确地使用吸入制剂也是导致患者依从性不佳的原因。这需要临床药师多开展药学服务，指导患者正确用药，并定期核对患者用药，确保正确安全用药[5]。

本研究结果显示，通过临床药师开展药学服务，研究组患者的依从性大大改善，无论是用药数量的正确性还是用药时间的正确性都较对照组明显提高；药师在用药指导时，同时也对老年患者进行心理安慰，使患者对诊治过程的满意度大幅提升，说明药师开展药学服务能提高患者的满意度。另外，临床药师的参与治疗可很好地防止出现用药差错和减少药品不良反应[6-9]。本研究中，研究组用药差错和药品不良反应发生率均明显低于对照组。

本研究中还探讨了临床药师药学服务工作临床路径的建立。我国临床药学较发达国家起步晚，尚存在不小的差距，目前尚未形成统一规范的临床药师药学服务流程，不利于标准化工作的开展。本研究中以老年COPD患者为例，对每例研究组患者都建立了患者药学服务路径表。该表参考卫生部2009年下达的COPD临床路径[10]设计，按药师服务内容并根据时间顺序分成住院第1～3 d、住院期间和出院前1～3 d，各时期工作内容侧重点也相应不同。药师监护患者的用药全过程，其中应重点关注抗菌药物和糖皮质激素等重点药物使用的合理性和安全性。通过实践使用，该药学服务路径表应用性较好，但其效果仍需更大规模的试验来验证。

本研究也存在不足之处。两组患者的住院时间和住院费用无明显差异，说明药师还不能在关键性指标方面对医疗结果发挥决定性影响。我国临床药师工作起步较晚，药师需要更多时间的专业积累和更多临床实践经验的累积，才能扮演更重要的临床角色，发挥更重要的作用。本研究试验时间较短，纳入患者样本量较少，不能全面说明所有老年COPD患者整体情况，患者药学服务路径表也有待更大规模的试验验证后才能全面推广。另外，部分患者未能完成药学随访，无法分析重点患者药学随访的数据。

参考文献:

[1]卫生部.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）[J].全科医学临床与教育，2012，7（10）:364-366.

[2]董 杰，李艳娜，尹玉磊，等.不同药学服务模式对患者用药依从性的影响[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（1）:84-85.

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[10]刘升明.慢性阻塞性肺疾病临床路径实施细化探讨[J].中国实用内科杂志，2011，11 （31）:887-888.