国产替罗非班用于冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病患者PCI 54例

嵇 诚，朱文龙，张立新，马 涛，王春梅，田立国，高海明

（河北省秦皇岛市海港医院心内科，河北 秦皇岛 066000）

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病）的发生率不断增长，是危害人类健康的主要疾病之一。糖尿病（DM）是冠心病的独立危险因素之一。有研究发现，合并DM的冠心病患者病死率增加[1]，长病变、弥漫性病变、小血管病变、闭塞病变、左主干病变及较差的侧支循环的复杂病变更常见，冠状动脉硬化多为透壁性，斑块多不稳定，易发生破裂，斑块内出血并有部分血栓形成。由于这些因素的存在使DM的血运重建术效果较非DM患者差，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)再狭窄率及靶血管重建率（TVR）的风险增加，这与糖尿病的高凝状态相关[2]。笔者应用国产替罗非班用于冠心病合并糖尿病患者行PCI治疗中，现就其安全性及有效性报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年6月至2012年12月在我院进行PCI治疗的冠心病合并糖尿病患者110例，均经临床和冠状动脉造影（CAG）确诊，其中男45例，女65例；平均年龄（58±12）岁。DM症状 ＋任意时间血浆血糖水平不低于11.1mmol/L；禁食8 h以上空腹血浆水平不低于 7.0mmol/L；糖耐量试验（OGTT）中，2 h 血浆血糖水平不低于 11.1mmol/L；2型糖尿病诊断符合 1999年 10月我国糠尿病协会采纳的诊断标准；随机分为治疗组54例和对照组56例。均排除年龄超过75岁者；严重感染、肝肾功能障碍（ALT＞160 U/L，CR＞220 μmol/L)、血液系统疾病者；近期内有重大手术、外伤、脑血管意外史者；合并主动脉夹层或肺栓塞、脏器出血者；未签署知情同意书者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

所有患者入院后即给予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、低分子肝素钙6 000 U/12 h、阿托伐他汀钙20mg/d，PCI术前给予普通肝素100 U/kg，均接受药物支架植入。根据血压、心率、血糖情况给予不同剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β－受体阻滞剂口服及胰岛素皮下注射。术后皮下注射低分子肝素钙7 d。治疗组在对照组基础上于CAG后、PCI前冠状动脉内推注替罗非班（鲁南贝特制药有限公司，规格为 50 mL ∶12.5mg）10 μg/kg，3 min 推完，后以 0.15 μg/(kg·min)静脉维持至 PCI术毕，后以0.075 μg/(kg·min)静脉维持至 36 ～ 48 h。观察两组患者的基线情况、冠状动脉造影结果、支架植入术及靶血管植入支架后的血流分级及出血并发症和30 d主要心血管不良事件（MACE，如死亡、再梗死、再次血运重建）发生率。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 行PCI术后靶血管的TIMI血流分级

结果见表2。

表2 两组行PCI术后靶血管的TIMI血流分级[例（%）]

2.2 出血情况及术后30 d MACE发生率

两组患者均未发生严重出血。治疗组出现上消化道出血1例、轻度咯血1例，应用泮托拉唑治疗及停用阿司匹林后治愈，皮肤黏膜出血3例。对照组皮肤黏膜出血2例，无上消化道出血。治疗组出血率为8.93%，略高于对照组的5.56%，差异无统计学意义（P＝0.367＞0.05）。两组均未发生血小板减少。两组患者术后30 d内均未出现死亡、再梗死和再次血运重建情况。

3 讨论

冠心病发病过程中血液黏稠度会升高，血液黏稠度升高使心排血量减少，外周阻力增加，外周循环减慢，可造成冠状动脉缺血、缺氧，导致循环障碍。糖尿病患者在血糖、血脂代谢紊乱基础上，处于一种“促血栓形成状态”。这种促血栓形成状态表现为凝血、纤溶及血小板内皮细胞功能异常和紊乱，其中以血小板功能紊乱为关键环节。这种紊乱表现为血小板表面黏附因子及受体表达增高、血栓素及凝血酶生成增多、钙离子稳态平衡的破坏等。国外研究显示，糖尿病患者由于血液中的血小板体积变大，使血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体密度随之变大[3]，使患者体内凝血功能增强，同时患者的血小板也变得脆弱，更增加内皮受损的概率，导致血管痉挛或是冠状动脉内形成血栓。由于血小板抑制程度的不足，导致糖尿病患者较非糖尿病患者缺血性事件发生率高，且PCI围手术期的临床事件发生率较未合并糖尿病的患者高。因此，强化抗血小板治疗在冠心病合并糖尿病的患者中有非常重要的意义。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa拮抗剂)是近年来研发的抗血小板聚集新药。其作用机制主要是通过阻断血小板膜表面的Ⅱb/Ⅲa受体，使 GPⅡb/Ⅲa不能被激活，进而让其无法与纤维蛋白原相结合，最终导致抑制血小板聚集[4]。美国学者也综述认为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂能显著减少冠脉介入并发症。还有研究表明，GPⅡb/Ⅲa拮抗剂能降低冠脉支架置入患者远期病死率[5]。

替罗非班是国内使用的唯一GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，能有效阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，抑制 ADP、胶原、花生四烯酸等多种途径，对各种因素刺激诱发的血小板聚集都有一定作用，能够延迟或抑制血栓形成，缩小已形成血栓的大小，促进再灌注形成[6]。

本研究中，两组患者的基线临床情况差异无统计学意义。与对照组相比，治疗组仅有2支靶血管出现无复流或慢血流现象，对照组8支靶血管均无复流或慢血流，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，治疗组出血发生率为8.92%，略高于对照组的3.7% ，差异无统计学意义（P ＝0.367＞ 0.05）。本研究进一步证实了冠心病合并糖尿病患者介入治疗中应用国产替罗非班的安全性和有效性，值得临床推广。

参考文献：

[1] Macin SM，Pema ER，Coronel ML，et al.Influence of admission glucose leve on long－term prognosis in patients with acute coronary[J].Rev Esp Cardiol，2006，59(12):1 268－1 275.

[2] 胡大一，王长华，许玉韵.糖尿病与心血管疾病[M].北京:人民军医出版社，2006:146.

[3] 汪亚芸，陈曼华，张利芸，等.急性冠脉综合征合并糖尿病患者早期应用替罗非班的疗效和安全性评价[J].中国全科医学，2011，14(27)：3 073－3 075.

[4] 朱艳利，李 华.血小板糖蛋白血小板糖蛋白 (GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠心病中的应用进展[J].心血管病进展，2003（24）:52－55.

[5] 贾晓刚.ZEEKTM血栓抽吸导管联合替罗非班在急诊冠状动脉介入治疗中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，17(1):24－25.

[6] Popma JJ，Beryer P，Ohman EM，et al.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest， 2004， 126(Suppl 3)：S567－S599.