综合医院门急诊患者抗菌药物应用调查分析

崔 岚,班立丽,戴志凌,尹 芳,马 莎,颜 铭,韦 玮,唐晓霞

（昆明医科大学第二附属医院,云南 昆明 650101）

抗菌药物作为治疗细菌感染性疾病的主要药物,是世界上应用最广、发展最快、应用最多的药物。近年来,随着《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）、2011年、2012年全国《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（简称《活动方案》）、《抗菌药物临床应用管理办法》（简称《管理办法》）等一系列文件的颁布实施,抗菌药物的使用受到越来越严格的控制。笔者对某大型综合医院门急诊患者抗菌药物的应用情况作回顾性调查研究,旨在为合理应用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2012年某三甲综合医院门急诊患者19108张处方（手工书写）信息。

1.2 方法

观察指标的确定:采取回顾性分析方法,按照《指导原则》《活动方案》对抗菌药物合理用药的要求设定调研指标,如科室、诊断、患者年龄、抗菌药物名称、规格、用法用量、给药频次、疗程、联合应用情况等。

数据收集方法:收集2012年每天的门急诊处方,将开具抗菌药物的处方抽出后按顺序摆放,然后按随机抽样的原则,从中抽取25%的处方进行统计、分析。

处方点评标准:处方点评组按照《医院处方点评管理规范（试行）》进行点评,其中不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

1.3 统计学处理

应用 Excel 2003软件进行数据录入和处理,采用 SPSS 19.0统计软件进行分析。

2 结果

结果见表1至表3及图1。2012年处方点评小组每天按处方点评标准对抽取的处方进行点评,结果用药不合理处方2077张,占抗菌药物处方点评总数的10.87%。

表1 门急诊处方基本情况

表2 抽样处方中门急诊不合理处方构成比分析

3 讨论

2011年卫生部决定在全国范围内（重点是二级以上公立医院）开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动,以进一步加强抗菌药物临床应用管理,提高抗菌药物临床合理应用水平,规范抗菌药物临床应用,有效遏制细菌耐药,保证医疗质量和安全。《活动方案》规定,综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

图1 门急诊不合理处方情况

表3 不合理处方类型及构成比

由表1可见,门诊抗菌药物处方比例为11.50%,急诊患者抗菌药物处方比例为31.74%,2项指标控制均较好。门急诊患者抗菌药物处方比例均符合规定,但抗菌药物临床合理应用仍存在一些问题。图1显示,不合理处方数1至3月呈急剧上升趋势,4至6月呈下降趋势,6至8月又急剧上升,8月为全年最高点,不合理处方近500张,8至12月又呈下降趋势,12月份为全年最低点,不合理处方小于50张。2012年,不合理处方数占抽样处方数比例 8 月最高(28.5%)、1 月最低(6.3%)。分析原因发现,凡是卫生部、卫生厅督导检查后,或医院职能部门对不合理使用抗菌药物的医师进行通报批评、诫勉谈话或经济处罚后,不合理处方数均呈现下降趋势。

由表3可见,无指征应用抗菌药物占不合理处方数的53.30%。处方点评时发现,临床诊断为高血压、糖尿病、血脂偏高、甲减、不孕症、发热查因、腹痛查因、月经不调、脑出血或无诊断等,处方均开具了抗菌药物,说明医生对抗菌药物临床应用的基本原则不了解。《指导原则》中提及,抗菌药物临床应用原则是诊断为细菌或其他病原微生物感染者,方有指征应用抗菌药物；有应用指征时,应尽早查明感染病原菌,根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；据抗菌作用及其体内过程特点选择用药；综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案[1]。超药品说明书用量或用药频次应用抗菌药物占不合理处方数的19.79%,说明医生对严格遵照药品说明书用药的重要性认识不足。如果单次最大剂量或用药频次超过药品说明书,易发生药品不良事件。临床医生在使用药品时,应仔细阅读药品说明书,因为在医疗事故鉴定中,已明确了药品说明书可作为鉴定依据。它是临床决策有章可循的重要法定依据和行为路径,医疗机构及其医务人员使用时必须按照说明书内容执行,不得违反。如果不按药品说明书用药,一旦发生医疗纠纷,则认为存在医疗行为过错[2]。

抗菌药物遴选不合理占不合理处方数的11.17%,主要表现为急慢性胃炎、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染性胃炎,用头孢氨苄、头孢地尼、头孢丙烯、氟氯西林或氨曲南治疗；取卵术后用阿奇霉素预防感染；人工流产术后用阿奇霉素、依替米星加甲硝唑或氟康唑预防感染；痔术后用阿奇霉素、依替米星预防感染。医生没有按照《指导原则》选药,如果是HP感染可用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑及四环素；取卵术等预防性应用抗菌药物,应按照卫生部办公厅文件“卫办医政发〔2009〕38号”选药,不应用阿奇霉素等。

给药途径不合理主要表现为咽炎、肺炎、上呼吸道感染用庆大霉素雾化吸入；鼻窦炎、肛周感染、烧伤、上颌窦炎用左氧氟沙星氯化钠注射液、甲硝唑氯化钠注射液冲洗外用。《指导原则》中明确提出:“皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。”1996年全国呼吸内科会议就提出不用庆大霉素作为呼吸道雾化药物,因其容易导致肺纤维化。尤其对儿童用药,一是雾化用药剂量和时间不好掌握；二是庆大霉素属于浓度依赖型抗生素,采用局部雾化吸入不能使感染部位达到治疗感染的高血药浓度,还会引起耐药菌株的出现,因此硫酸庆大霉素注射液不适合雾化吸入给药。

抗菌药物联合应用无指针主要表现为咽炎用左氧氟沙星加阿莫西林克拉维酸钾,奥硝唑加阿奇霉素；头皮外伤用阿莫西林克拉维酸钾加头孢唑林；上呼吸道感染用头孢唑林加阿莫西林克拉维酸钾,依替米星氯化钠加甲硝唑氯化钠；放环用头孢丙烯加奥硝唑；发热查因用氨曲南加左氧氟沙星氯化钠,说明医生没有掌握联合用药的指征,随意联合用药。

抗菌药物临床合理应用任重而道远,有关职能部门需进一步加大对临床医师使用抗菌药物的指导、督查力度,对临床无应用指征、不正确给药行为要严格按照《管理办法》来执行。在医疗活动中,抗菌药物广泛应用于各专业科室,这种普遍使用性和其使用的专业性成为不合理使用的根本原因。这也就是在抗菌药物应用中所显现的“人人负责,人人懈怠”现象,为此,所有医务人员必须高度重视抗菌药物合理使用,积极承担抗菌药物合理使用的责任[3]。医院应构建处方点评体系,合理用药软件处方点评体系的建设和完善,是提高处方质量的重要手段,是开展处方点评工作的基础,同时也是处方即时干预的重要方式[4]。抗菌药物临床合理应用,只有“人人参与,从我做起”,才能提高抗菌药物临床合理应用水平,规范抗菌药物临床应用,有效遏制细菌耐药,保证医疗质量和安全。

参考文献:

[1]王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京:人民卫生出版社,2008:4-5.

[2]崔 岚,傅 文,但国群.解析医院开展药物警戒的重要性[J].中国药物警戒,2010,7（11）:670-673.

[3]肖永红.合理使用抗菌药物,应对细菌耐药挑战[J].中国医学前沿杂志,2013,5（1）:4-8.

[4]郑造乾,袁 雍,杨秀丽,等.我院处方点评体系的构建与体会[J].中国药业,2013,22（13）:46-48.