下肢关节置换术后下肢深静脉血栓形成的影响因素分析及防治对策

尹向辉,张庆恩,张雪松,张艳蕊,孙 健,戴士峰

（河北省唐山市第二医院关节二科,河北 唐山 063000）

下肢深静脉血栓形成(DVT)是大型骨科手术尤其是关节手术术后常见的并发症,全髋关节置换术(THR)后下肢DVT的发生率为 31.2%～37.4%[1],全膝关节置换术(TKR)后 DVT的发生率为38.5%～62.7%[2]。下肢DVT血栓向近心端扩展,严重者可发生致命性肺栓塞和远期深静脉功能不全[3]。为探求关节置换术后下肢DVT发生的影响因素,更好地指导临床完善防治措施,笔者对106例DVT患者的临床资料进行了回顾性研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科病房2011年1月至2014年1月行THR与TKR手术术后发生下肢DVT的患者106例作为研究对象(DVT组),选取同期行THR与TKR手术术后未发生DVT的120例患者为对照组(非DVT组)。DVT诊断标准[4]:彩色多普勒超声表现为下肢静脉管腔不能压闭,血管腔内无回声或低回声,脉冲多谱勒显示血栓段静脉内仅探及少量血流信号或无血流信号,频谱或血流不随呼吸变化；临床表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛、皮温升高、皮肤色泽改变或色素沉着,行走后肿胀加重。纳入标准:手术行硬膜外麻醉者；术后DVT得到明确诊断；术前行双下肢血管彩超检查无陈旧性深静脉血栓者。排除标准:既往有血管外科手术史或栓塞史者；恶性肿瘤患者；肝病患者；哺乳期妇女及病历资料不完整者。106例 DVT患者中,男49例,女57例；年龄36～73岁,平均（62.3±5.8）岁；行THR手术50例,行TKR手术56例；术后1～3d发生DVT者74例,4～5 d 21例,6 d以上11例。106例患者中发生下肢周围静脉血栓100例,中心静脉血栓6例。两组患者的一般资料比较见表1。

表1 下肢关节手术患者发生下肢DVT的单因素分析[例（%）]

1.2 方法与变量赋值

采用成组设计病例对照研究,将术后下肢DVT者设为DVT组,将对照组设计为非DVT组,设计调查表收集患者基础信息,对收集的信息进行单因素分析,并对两组差异显著的变量通过二分类Logistic回归分析,探求THR与TKR手术术后下肢DVT的独立危险因素,并有针对性地提出防治对策。调查表设计19项变量:患者社会学信息,包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、酗酒史、是否合并糖尿病及高血压等变量；术前检查指标,包括血小板、白细胞、血红蛋白计数或定量、凝血功能（凝血酶原时间、凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）、术前下肢B超检查结果；手术指标,包括手术类型、置换关节数、术前是否预防性抗凝、置换假体类型、手术时间、手术失血量等；术后指标,包括术后物理抗凝类型等。

1.3 统计学处理

采用Epitata软件建立数据库,采用SPSS 19.0统计软件进行分析。术后 DVT的单因素分析采用χ2检验,独立影响因素分析采用二分类变量的非条件Logistic回归模型（因变量赋值,DVT=1,非DVT=0,各变量赋值情况见表1）,变量筛选采用逐步回归法,纳入水准取双侧0.10,剔除水准取双侧0.15,用 OR值反映各因素对DVT的影响程度,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

两组患者的性别、年龄等19项基础信息对比见表1。两组患者在年龄构成、体重指数构成、是否患糖尿病、凝血指标是否异常、手术类型构成、置换关节数、假体类型、术中出血量构成及术后是否使用下肢血液循环泵等指标构成方面比较,差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标差异无显著性。

2.2 多元回归分析

将上述单因素分析中两组构成差异显著的年龄构成、体重指数构成、是否患糖尿病、凝血指标是否异常、手术类型构成、置换关节数、假体类型、术中出血量构成及术后是否使用下肢血液循环泵等变量引入非条件性Logistic回归模型。结果显示,年龄60岁以上（OR = 2.784）、手术类型（全膝关节置换术,OR = 2.391）、合并糖尿病(OR = 2.190)、凝血指标异常(OR = 3.089)、使用骨水泥型假体(OR=2.232)、术后未使用下肢血液循环泵(OR=2.552)等指标是术后DVT的独立危险因素。体重指数构成、置换关节数、术中出血量等指标则未引入模型,见表2。

表2 下肢关节手术患者发生下肢DVT的Logistic回归分析

3 讨论

下肢关节置换术后下肢DVT的机制主要与手术导致血管壁损伤、术后机体血液处于高凝状态及静脉血流缓慢等有关:血管壁损伤,大型关节手术术中会不同程度损伤血管壁,激活血小板发生凝集和黏附,并引发血管活性物质释放,加剧血小板凝集,促使血栓形成；血液高凝状态,关节置换术导致的血管壁损伤激活凝血因子,术中失血导致血液相对浓缩,假体植入会刺激炎性因子释放,上述因素造成血管内环境有利于血栓形成[5]；静脉血流缓慢,患者术后下肢长期制动导致肌肉收缩能力下降,加之止血带的使用使静脉血流滞缓,血液黏滞度增加,局部循环障碍导致组织缺氧,促发下肢DVT。

本研究结果显示,高龄、凝血功能异常、手术类型、糖尿病、假体类型、术后物理抗凝类型是下肢关节术后下肢DVT的独立危险因素,而体重指数、置换关节数、术中出血量等因素在单因素分析中有显著性意义。刘军等[6]对145例THR术后下肢DVT的病例进行了研究,结果表明,高龄、女性、同时行双侧关节置换、使用骨水泥等是术后DVT的危险因素。Chotanaphuti等[7]报道,高龄、合并心血管病、血液系统疾病、类风湿关节炎、二次关节置换术是TKR术后下肢DVT的危险因素。

本研究结果与前人报道结果既有共性,也有差异,主要体现在:1）年龄（≥60 岁,OR =2.784）。刘莉等[8]报道,创伤骨折合并糖尿病患者术前发生下肢DVT的风险是非糖尿病患者的2.062倍。老年患者往往由于罹患高血脂、糖尿病、心脏病等多种疾病,加之肌张力下降、体质较差、血液状态不佳等因素,大型骨科手术术后更易发生下肢 DVT。2）凝血功能异常（OR =3.089）。研究表明,术前部分凝血活酶时间（APTT）缩短（＜28.5 s）[9]、D-二聚体水平升高(OR =1.54,95%CI 1.10～2.17)[10]是TKR或THR术后发生 DVT的独立危险因素。3）糖尿病(OR=2.190)。糖尿病患者多伴脂质代谢紊乱,导致胆固醇与游离脂肪酸在血管壁上沉积,促进粥样斑块进展,加重血管硬化与退行性变,易促成血栓形成[11]。4）使用骨水泥假体(OR = 2.232)。骨水泥假体关节置换可破坏血液中的单核细胞和粒细胞,释放出蛋白水解酶,后者溶解细胞,进而补体系统激活,加速血栓形成。同时骨水泥的热聚合效应可损伤血管内膜,髓内操作时产生的高压容易诱发脂肪栓塞[12]。5）手术类型（全膝关节置换术,OR=2.391）。本研究中TKR术后 DVT的发生率是THR的2.4倍,这可能与TKR术中截骨与剥离面积通常较THR大,骨水泥使用量较大有关,相对更易引发术后局部组织水肿与隐性失血,增加血栓发生风险[13]。6）术后机械抗凝方式(未使用下肢血液循环泵,OR=2.552)。本研究结果表明,术后未使用下肢静脉循环泵患者DVT的发生率是使用循环泵的2.6倍。下肢静脉循环泵可利用空气压力扩张和压缩下肢血管及肌肉,可预防静脉血的滞留。单因素分析有统计学意义而未引入Logistic模型的诸因素中,可视为潜在影响因素,体重指数较高的患者术中操作难度相对较大,更易损伤血管内膜,且术后B超监测深部静脉难度加大,弹力袜的功效发挥也会降低；术中出血量增加意味着外输血量的增加,库存血中含有大量凝血因子和细胞碎片,加剧血液高凝状态[14]；另外,双侧关节置换,手术时间、术中出血量势必延长或增加,下肢完全制动,更易发生DVT。

关节置换术后下肢DVT的预防对策:1）重视术前评估,积极控制血糖。关节置换术前应重视术前检查,高度关注高龄、肥胖、糖尿病患者,对糖尿病患者需积极控制血糖,空腹血糖维持在6～8 mmol/L[15],并调整患者饮食,确保做好手术准备。对双侧关节均需置换者,宜分次进行,减少术后 DVT的发生概率。2）加强术后基础护理与超声监测。关节置换术后DVT患者早期症状多以进行性下肢沉重和肿胀为主,术后要注重患者的症状变化,并观察有无水肿、静脉怒张、色泽改变,同时注意患者皮温变化,并于健侧下肢对比。对术后主诉下肢胀痛,患肢皮肤苍白、皮温下降、浅静脉充盈者及小腿腓肠肌局部压痛(Homan)试验阳性者要高度警惕DVT,迅速做彩色多普勒超声检查,这是确诊DVT最便捷的手段,可了解栓塞的程度和部位、彩超对髂静脉和股静脉等近端血栓敏感度较高,近年来对下肢远端DVT的敏感度也不断提高[16]。3）采取术后物理抗凝。术后使用加压弹力袜对降低关节置换术后DVT的发生风险已广为认可,尤其适用于高危出血倾向者；目前术后使用下肢静脉循环泵可通过间歇性充气,实现由远端向近端压缩血管与肌肉,增加静脉回流,本研究结果也表明使用血液循环泵较之不使用循环泵能明显减少DVT的发生。4）术后药物抗凝。可使用低分子肝素及凝血酶抑制剂华法林等,近年来,低分子肝素由于半衰期长、生物利用度高而广泛应用于临床,成为预防DVT的首选药物。于洋等[17]对关节置管术患者不同时机应用低分子肝素预防DVT的效果进行了研究,结果表明,术前、术中、术后 DVT的发生率相当（20.0%比 18.2%比24.6%）,且术前与术中使用低分子肝素又加重术中出血的风险。本研究结果显示,术前采取抗凝措施,并未明显降低DVT的发生概率,因而笔者主张术后皮下注射低分子肝素钙4000～6000U[18],持续14 d为宜。近年来有报道,Xa因子直接抑制剂利伐沙班在骨科大型手术术后预防下肢DVT与肺栓塞的效果要优于低分子肝素,且为口服用药,无须实验室生物监测,成为大型骨科手术术后药物抗凝的又一种选择[19]。

综上所述,高龄、凝血功能异常、手术类型、糖尿病、假体类型、术后物理抗凝类型是下肢关节置换术后下肢DVT的独立危险因素,针对这些因素重视术前辅助检查与评估,强化术后护理与监测,积极的预防性抗凝治疗是预防下肢DVT的必要和有效措施。

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