医源性胆道出血超选择肝动脉栓塞术1例

魏建 李洪璐 赵冬 郭江 段又佳 蔡亮 杜洪柳 刁振赢 李常青

医源性胆道出血超选择肝动脉栓塞术1例

魏建 李洪璐 赵冬 郭江 段又佳 蔡亮 杜洪柳 刁振赢 李常青

病例：患者 女 62岁。2周前出现尿黄、乏力、纳差，入院后化验转氨酶ALT710u/l总胆红素197.4umol/l，甲型肝炎抗体IgM阴性戊型肝炎抗体IgM阴性抗HCV阴性 HbsAg阴性，自身免疫性抗体包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体M2型抗体均为阴性，C-反应蛋白阴性。追问病史患者20天前因皮肤病服用藏药，考虑存在药物性肝损害可能。在超声引导下行肝组织活检，取自动活检枪配一次性16G活检针，切取肝组织2cm，行常规石蜡病理检查，结果符合药物性肝损害。肝穿活检后3天，患者出现右上腹阵发性绞痛、呕血及寒战、高热（39。），急查血红蛋白从入院时123g/l降至91.2g/l，立即行腹部CT平扫示左右肝管、胆囊、胆总管内均可见液性高密度阴影，为明确原因行经内镜鼻胆管引流术（ENBD），在X线透视下，经电子内镜至十二指肠降部，见十二指肠乳头正常，肠粘膜水肿，乳头内新鲜血液流出，将引流管经胆总管留置左肝管，造影所见肝内外胆道呈阶段性不规则充盈缺损（血凝块），无胆道扩张。临床诊断为：医源性胆道出血，给予输血、止血、补液及抗感染对症处理，同时经鼻胆管引流管间断性给予冰盐水+去甲肾上腺素冲洗胆道局部止血。经支持治疗后，患者状况无明显好转，血色素仍呈进行性下降，生命体征不稳定，血压70/50mmHg，心率132次/分。立即决定行急诊肝动脉栓塞术，术中患者为仰卧位，右腹股沟区常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股动脉，成功植入5F鞘管并引入肝管至腹腔干造影见：动脉早期肝右动脉S6分支局部血管瘤样扩张，与其伴行门静脉分支提前显示，未见肝内胆道分支显影，延迟透视观察仍未见胆道内造影剂存留，结合病史及肝动脉造影表现考虑肝S6存在动—门静脉瘘，胆道—血管瘘不能除外。将导管超选择至相应靶血管，分别给予明胶海绵颗粒栓塞剂（1400-2000um）一支及金属弹簧圈一枚，再次造影未见门静脉分支显示，栓塞成功，术后血压110/80mmHg心率80次/分，生命指征平稳。术后1天经鼻胆管引流出黑褐色胆汁250毫升，无血性液体，患者持续发热高达39。C，白细胞13*109/l 中性粒细胞8.5*109/l，经更换抗生素后，患者体温平稳下降，白细胞、中性粒细胞持续降低，患者病情明显好转后出院。其内有气体阴影，并可见金属弹簧圈。

图1 经鼻胆管引流造影示：肝内外胆管不规则型充盈缺损，引流管位于左肝管。

图2 图3 左右肝管起始部、胆囊及胆总管内均可见高密度影，为胆道内的新鲜血液。

图4 选择性栓塞后肝S6可见不规则低密度区，边界清楚，

图5 图6 图7 分别将肝管选择进入肝右动脉，超选择进入肝右动脉S6分支及相应病变靶血管处造影，发现肝右动脉分支局部血管瘤样扩张（箭头），与其伴行门静脉分支提前显示，未见肝内胆道分支显影。

图8 栓塞后造影示肝S6分支病变血管及伴行的门静脉分支无显影，

讨论

胆道出血并不常见，其原因很多，常见的包括：1、胆管炎引起肝脓肿破溃进入门静脉或肝动脉分支。2、胆道肿瘤局部破溃出血。3、结石移动损伤胆管粘膜。4、外伤性肝破裂至胆道出血。5、医源性胆道损伤。近年来，随着经皮经肝穿刺活检、胆道手术、内镜及经皮经肝胆道内外引流等介入手术的增多，胆道出血也越来越多见。医源性胆道出血的病理基础为：动脉—胆道瘘 静脉—胆道瘘 假性动脉瘤（Pseudoaneurysm,PsAn），肝动脉分支瘤体破裂是医源性胆道出血的主要原因。在数字减影血管造影图像（DSA）上，动脉—胆道瘘、静脉—胆道瘘征像常少见，而假性动脉瘤在DSA造影中经常见到，对于胆道出血的位置判断及栓塞肝动脉分支预后评价有着重要价值意义。PsAn形成有以下两种机制：1、动脉管壁全层机械性损伤，动脉破口周围形成血肿，动脉与被邻近组织粘连包裹的血肿相通形成PsAn。2、动脉管壁部分损伤（常见腹腔镜下囊切除术中电灼伤），伤处管壁变薄向外膨出，邻近组织将膨出动脉壁粘连形成PsAn。随着血流搏动瘤体不断扩大，邻近瘤体胆管壁局部受压破溃形成动脉—胆管瘘，当PsAn瘤体壁破裂时便胆道出血；当穿刺针直接损伤肝内Glisson鞘系统时，血管和胆管直接相互交通形成瘘口。肝内PsAn破裂表现为胆道大出血，同时伴有肝内血肿，部分感染形成肝脓肿[1]。

对于胆道大出血，保守治疗常无效。传统的手术治疗优点在于既能有效处理原发灶，又可彻底清除胆道内血凝块，首选的手术方法是动脉瘤切除，或应行肝部分切除术，但是由于术中不易确定出血部位，疗效不确切，且病死率较高。近年来多数学者认为，对PsAn所致胆道大出血的手术治疗指征是有限的，主要包括动脉栓塞治疗失败和其并发症如胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎、以及内镜治疗血凝块引起的梗阻性黄疸失败等。目前研究表明，选择性肝动脉造影是诊断原因不明胆道出血的首选方法，对医源性胆道出血的诊断具有很高的敏感性，从而指导治疗[2]。文献报道，选择性肝动脉造影可明确显示PsAn的清晰边界，一般呈椭圆形[3][4]。其优点在于止血迅速，效果持久可靠，不成功可再次栓塞治疗，目前国外学者一致认为早期诊断和即刻实施与病变动脉相关的某一肝动脉分支或肝内血管分支的选择性栓塞，应用明胶海绵及金属弹簧圈充填PsAn处血管，可使这种具有生命威胁的并发症得到治愈[5][6]。

1 李宁，秦鸣放.医源性胆道出血与假性动脉瘤.中华肝胆外科杂志，2005，11：3-4.

2 田成武，朱文华，曲明，等.胆道大出血的造影诊断及介入栓塞治疗.中华肝胆外科杂志,2002,8：589—591.

3 汪邵平，霍枫，詹世林.肝脏创伤性假性动脉瘤和动静脉瘘的诊治.中华肝胆外科杂志，2003，9：193—195.

4 Nicholson T,Travis S,Ettles D,et al.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy,cardiovasc Interv Radiol,1999,22:20-24.

5 Moodleg J,Singh B,Lalloos,et al.Non-operative management of haemobilia.BrJ Surg.2001,88:1073-1076.

6 OzkanOS,Walser EM,Akinci D,etal.Gaglielmi detachable coil erosion into the common bile duct after embolization of iatrogentic hepatic artery pseudoaneurysm.J Vasc Interv Radiol,2002,13:935-938.

2013-06-08）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.019

100015 首都医科大学附属北京地坛医院肿瘤介入科

通迅作者：李常青，Email: helliweijian@163.com