腹部手术后迟发出血的血管内介入治疗

李继军 尚建强 唐军 孙增涛 张垒 陈颉

腹部手术后迟发出血的血管内介入治疗

李继军 尚建强 唐军 孙增涛 张垒 陈颉

目的 探讨腹部手术后及微创诊疗术后迟发出血患者血管造影表现及血管内介入治疗效果方法分析2010年7月至2013年5月我科对17例腹部手术后及微创诊疗术后迟发出血患者行血管腔内治疗，所有病例均行手术区超选择插管造影及栓塞治疗。结果17例患者中血管造影有阳性发现者15 例，其中有对比剂外渗者12例，9例可同时可见血管损伤征象，3例只表现血管损伤征象。栓塞治疗后15例出血得到控制，2例效果差，其中1例2天后死亡，1例再次手术。结论经血管栓塞治疗创伤小，止血及时有效，可及时稳定患者病情，为进一步救治赢得时间。是术后迟发性出血的首选治疗方法。

腹部手术 迟发出血 栓塞

腹部手术后出血属于严重的并发症，随着手术技术的成熟，围手术期出血已经少见,但发生在康复期的迟发性出血在临床上仍时有发生，往往十分凶险,处理不当危及患者的生命。随着近年来影像学引导下微创手术的开展和普及，术后迟发出血病例数量也在增加。我们总结近年我科收治的此类病例17例，报告如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料：2010年7月至2013年5月，山东省医学影像学研究所收治腹部手术及微创治疗术后迟发出血病例17例，男性11例、女性6例，年龄27～74岁，平均年龄44岁。其中胃十二指肠吻合术后4例，胃空肠吻合术后1例，胆管癌胆肠吻合术后2例，胰头癌切除并胆肠吻合术后3例，胰头癌开腹射频治疗术后1例，肝右叶部分切除术后2例，肝穿刺活检术后1例，部分肾切除术后1例，肾穿刺活检后2例。出血时间为术后6天至34天，平均13天。消化系统出血者表现为反复黑便或便血4例，呕血1例，6例保留腹腔引流管者发现引流出大量血性液体。3例为突发腹痛伴虚脱、脉细速，超声显示腹腔积液，腹腔穿刺抽吸出不凝血性液体。上述病例估计累计出血量约400-2500ml。肾部分切除术及肾穿刺术后出血者，2例表现为血尿，1例为腹腔引流管出血。所有病例经内科治疗不能有效止血。

表1 患者临床资料（例）

1.2 方法：采用Seldinger技术穿刺一侧股动脉，送入导管。对于消化系统手术后出血患者分别选插腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，行造影检查；肾脏手术后出血患者行双侧肾动脉造影。再选插手术区域血管分支，行DSA检查，一般使用微导管行超选择性血管造影，了解病变区域有无对比剂外渗及血管损伤。确定病变位置后，行选择性血管内栓塞。通常采用固体栓塞剂，有对比剂外渗但不能明确出血血管者使用明胶海绵颗粒，有明确动脉血管损伤者使用金属弹簧圈。栓塞至对比剂外渗基本消失，病变血管不再显影后停止。对于无明显阳性征象的2例患者，超选手术区域血管，以明胶海绵颗粒行适当栓塞。

2 结果：17例患者经腹部血管造影，发现局部对比剂外渗12例，其中9例为动脉出血，出血点清晰（7例见假性动脉瘤），另3例出血点显示不清。5例无对比剂外渗，其中1例微导管造影发现微小动脉瘤，2例仅表现为手术局部血管壁毛糙，局部不规则缩窄。2例无阳性征象。效果评价：栓塞治疗后，随访2周，15例有效：13例出血停止，1例腹腔引流血性液体减少，1例持续黑便超过1周，经内科治疗后停止。2例术止血效果差，其中1例胃肠吻合术后病人行再次手术，1例胰腺癌术后患者2天后因多器官衰竭死亡。另有1例胰头癌出血者术后止血，10天后因感染死亡。

3 讨论：腹部手术后迟发出血指术后5天后发生的出血[1]。相比术后早期出血，迟发出血一般病情重、预后差[1]，处理困难。早期出血多与手术技术相关，与手术野止血不彻底或吻合口缝合不严密等有关，可采用内镜下止血或行急症手术治疗。迟发出血则是因为继发性血管病变。常见的原因有：手术中牵拉或切割导致血管壁机械性损伤，术后形成假性动脉瘤；部分胃肠道术后病例因手术结扎血管，引起局部消化道缺血溃疡，血管受累而出血；手术区消化液漏出也可致血管损伤，多见于胰头切除术后[2,3]。迟发性出血一般在术后恢复期突然发生，部分患者出血量大，很快出现低血容量及休克症状。因发病突然，准备仓促，患者一般情况差，急症手术风险大。胰腺癌术后并发胰瘘者，胰液侵蚀手术区血管造成出血，同时伴有局部组织破坏及粘连，解剖结构不清，手术探查出血点十分困难。

相对于手术探查，经血管栓塞治疗对迟发性出血具有优势。经动脉栓塞为微创手术，患者耐受性好，不需要严格的术前胃肠道准备，适合急症出血的紧急救治。血管造影可清晰观察病变区域血管形态，不受局部解剖结构改变的影响。相比不明原因消化系统出血患者偏低的血管造影阳性率，术后出血者因手术区确定，造影目标血管明确，发现出血灶的概率大大增加[4,5]。在本组病例，有4例经超选择造影发现了以普通导管在动脉主干造影时未能发现的对比剂外溢。

微创手术后迟发出血一般发生在实质器官如肝脏和肾脏穿刺后。在超声引导下的穿刺可避开大血管，但仍可能损伤小动脉分支，术后可逐渐形成假性动脉瘤。由于创道明确，创伤局限，采用选择性血管内栓塞止血成功率高，本组3例肝、肾穿刺后出血病例，选择性血管造影均发现血管损伤（2例为假性动脉瘤），以弹簧圈闭塞受损伤血管后出血停止。

栓塞材料的选择：根据造影所见出血特点，采用不同的栓塞材料，对于有明确出血点者，如小动脉损伤或假性动脉瘤破裂，应选用金属弹簧圈闭塞损伤血管[6]。对于直径较粗的动脉，尽可能同时闭塞出血点的远端及近端。因为胃肠道内血管吻合丰富，肝内动脉细分支之间也存在吻合。肾内3-4级小动脉缺少吻合，只需在损伤血管近端行栓塞[7]。

对于出血点不明确者的渗血，超选至供血血管后注入颗粒栓塞剂。栓塞至局部染色明显变淡，无对比剂外渗后可停止。掌握栓塞程度十分重要。部分胃肠道手术后病例因血管结扎过多引起消化道缺血、溃疡而致出血，行血管栓塞治疗可能加重缺血，使伤口愈合缓慢，或加重溃疡。因此使用明胶海绵颗粒不宜过小（不小于1x1mm），栓塞至至局部外渗基本消失即可，以起到降低局部小动脉灌注压力，促进止血的效果。术后继续禁食，胃肠减压，避免发生局部循环障碍。另一方面，手术中部分血管被结扎后侧枝循环开放，血流重新分布。对于出血点不清晰者，需行多支血管造影，明确供血动脉后分别栓塞。

综上所述，腹部术后延迟出血发病急，预后差。经血管栓塞治疗创伤小，止血及时有效，可及时稳定患者病情，为进一步救治赢得时间。是术后迟发性出血的首选治疗方法。

1 Choi, Seong Ho, et al. "Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy." Journal of the American College of Surgeons 199.2 (2004): 186-191.

2 Beyer L, Bonmardion R, Marciano S, et al. Results of non-operative therapy for delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009, 13(5): 922-928.

3 Camerlo A, Turrini O, Marciano S, et al. Delayed Arterial Hemorrhage After Pancreaticoduodenectomy: Is Conservation of Hepatic Arterial Flow Vital?[J]. Pancreas, 2010, 39(2): 260-262. A

4 佟小强，杨 敏，王健，等．超选择动脉栓塞术治疗动脉性消化道出血[J]．介入放射学杂志， 2008,17 732-734

5 王永利，崔世涛，张家兴，等． 动脉性上消化道出血的急症介人诊疗价值和影响因素[ J ]．介入放射学杂志，2009,18:409-413．

6 Ikeda O, Nakasone Y, Tamura Y, et al. Endovascular management of visceral artery pseudoaneurysms: transcatheter coil embolization using the isolation technique[J]. Cardiovascular and interventional radiology, 2010, 33(6): 1128-1134.

7 Pappas P, Leonardou P, Papadoukakis S, et al. Urgent superselective segmental renal artery embolization in the treatment of life-threatening renal hemorrhage[J]. Urologia internationalis, 2009, 77(1): 34-41.

Interventional therapy of delayed hemmorage in patients after abdominal surgery or minimally invasive treatment

Li Jijun ,Shang Jianqiang, Tang Jun, et al.
Department of Interventional Radiology, Shandong Provincial Medical Imaging Institute, Jinan 250021,China

Tang Jun, Email: tangjun7925032@163.com

ObjectiveTo explore the angiographic features and therapeutic efficacy of interventional therapy of delayed hemmorage in patients who had underwent abdomen operation or minimally invasive treatment.MethodsRetrospectively analyze clinical material of 17 patients who had recently underwent abdomen surgical operation or minimally invasive treatment. A11 patients were treated with transcatheter arterial embolization.Target artery were embolized by coils and/or spongia gelatinosa particles.ResultAmong 17 patients with delayed hemmorage, positive angiographic findings were seen in 15. Among the 15 patients,12 had the sign of bleeding (contrast extravasation),of which 9 patients with the sign of blood vessel injury, 3 patients with blood vessel injury sign only. Bleedings were controlled in 15 patients after interventional embolization. While in 2 patients ,the results were poor, one dead 2 days after embolization, the other underwent another surgical operation.ConclusionEndovascular interventional embolization can be used as the preferred method of treatment of the delayed hemmorage after abdominal surgery or minimally invasive treatment. By this means, we could contral the bleeding timely and effectively at the cost of little trauma and gain time for further treatment.

Abdominal surgery; Delayed hemmorage; Embolization

2013-05-30）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.012

250021 山东省医学影像学研究所

唐军，Email：tangjun7925032@163.com；