胃癌外科治疗现状及进展

黄建春

【摘要】胃癌的病死率及发病率极高，在消化道恶性肿瘤中极为常见。[1]治疗胃癌的一般方法为手术治疗，且有数百年历史。随着医疗技术的不断进步，经过对治疗胃癌方法的不断探索，一些新的治疗方法被提出且实施于临床。微创与D2根治术均为胃癌的治疗提供了更好的途径，逐渐被大众所认可，坚持手术结合化疗的方法也经临床践行证明其可行性及优越性。[2]下面对胃癌外科治疗现状及进展作出以下综述。

【关键词】胃癌；外科治疗；化疗

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，治疗方法以外科手术为主，但是随着对胃癌治疗方法的不断探索，且随着新的技术被引进，外科手术已不仅仅局限于基础手术，而是与其它学科相结合，达到更好的治疗目的。[3]将最初胃的大面积切除更进为部分患处切除，即淋巴结的根治术；提出围手术期的概念，使患者能更好地接受疗效；手术安全性也得到相应提高；肿瘤切除也更为完整精确，清除地更为彻底。1外科手术治疗

早期胃癌是可以通过手术的方法进行治疗的，而进行手术切除的部位是胃的癌变部位及其周边器官的淋巴结，在进行手术的同时需要尽可能保证器官基本功能。早期时胃癌淋巴结出现转移的几率较小，淋巴结转移的情况可以忽略，早期胃癌通常是指位于胃粘膜下和粘膜内的癌变，根据其病理可划分为混合型、凹陷型、表面型和隆起型。[4]对于早期胃癌患者，采用手术治疗，可取得不错的效果，存活5年的几率可高达90%以上。[5]随着人们生活态度的转变，对生活质量有了更高的追求，在胃癌手术中也是如此，尽量减少切除部位，降低对患者机体的损伤。

D2根治术在进展期胃癌的治疗中是行之有效的标准术式，得到普遍认可。[6]且有以下几点需要注意：对于局限型胃癌，切除时应注意切除范围，与病变部位保持3cm左右的距离，而对于浸润型胃癌，与病变部位则要保持5cm左右的距离；在切除癌变组织时，边缘应保证为阴性，彻底清除癌细胞，达到根治术的治疗标准；一旦胃切除体积达到2/3以上，那么在切除胃组织时需将胃整体切除，如果癌细胞扩散，则需要采取联合切除术进行切除。[7]淋巴结转移范围目前尚未定论，且存在不少争议，在通过活性炭进行追踪的实验中显示，胃周围组织呈现黑色。[8]由于淋巴结在腹主动脉旁边的转移率可高达35%左右，所以进展期胃癌提倡进行D4手術，这样可以尽量避免癌细胞清除不彻底情况的发生，而达不到根治的目的。[9]在手术治疗时应针对不同患者采取适宜的手术方案，达到更好的治疗效果。2分步化疗

胃癌手术时需要将肿瘤完全切除，但是这只是理想状态，仅仅靠切除只能切除部分癌变组织，肿瘤的全身性这一说法得到普遍认可，即使扩大淋巴结的清除范围或切除癌变组织也难以达到治愈的目的。[10]就胃癌的复发率而言，其高达25%左右，患者随时都有复发的可能，这是因为一些癌细胞会出现脱落的现象，可能分布于机体各个部位。[11]而外科手术结合化疗的治疗方法在目前看来是行之有效提高根治性的方法，虽然化疗会在杀死癌细胞的同时杀死正常细胞，但是据临床实践证明，能有效提高治疗的有效率，延长了患者的寿命。

2.1术前化疗术前化疗有其优势，分别如下：可减缓局部进展期肿瘤的发展速度，能更好地为手术治疗提供有利时机；减少淋巴结转移的几率，避免癌细胞在组织间的扩散，尽量降低复发的可能性；能有效发挥化疗药物的最大价值，取得更好的疗效。在化疗前应对患者淋巴结的转移情况进行仔细分析，制定适合患者的化疗方案，术前化疗在何时间进行仍有争议，但可以肯定的是，一旦患者确诊为胃癌，便要根据其对于化疗的反应程度、身体条件和病期拟定化疗时间，并没有统一定论。相关报道提出，术前化疗能有效延缓病情的发展，降低手术的困难程度，提高手术成功率，临床上已有多例术前化疗的胃癌患者取得不错的疗效。虽然术前化疗有其优势，但不可因为化疗而耽误最佳手术治疗时间，毕竟手术是最基础的治疗方法。

2.2术中化疗术后腹膜复发和转移是导致胃癌患者死亡的重要原因，为了避免这一情况发生，可进行术中腹腔内化疗，如术中持续温热腹腔内灌注化疗（CHPP），这样可起到一定的预防作用，且安全性较高，能有效提高患者术后5年的存活率。[12]但是由于腹膜粘连的发生，术中化疗时了能会导致化疗药物的不均匀分布，导致某些部位药物浓度过高，从而引起并发症。药物穿透肿瘤的深度也是至关重要的因素，穿透深度达到2cm时才可发挥作用，穿透能力的强弱在一定程度上与化疗效果呈正相关。[13]淋巴结转移会导致胃癌的再次复发，传统的药物治疗难以进入病灶，淋巴靶向化疗能有效提升胃周围淋巴组织的药物浓度，进而改善药物利用率不高这一问题。除此之外，药物载体，如纳米碳，也可帮助淋巴组织通过增加淋巴结药物浓度，更好地进行药物吸收，对癌细胞造成伤害，有效减少副作用，安全性得到证实，但有关缺陷还有待考证。

2.3术后化疗与术前和术中化疗相比，术后化疗的可行性还没得到准确地证实，但根据其在临床治疗上实施的效果看，术后化疗一定程度上增加了患者的存活时间，较大程度地提高了患者的生活质量，术后化疗正慢慢得到广大医生的普遍认可。目前有多种胃癌化疗方案被提出，包括ELF、ECF、FAMTX、EAP等，目前尚未得出哪个方案有明显的优势，即没有所谓的标准方案。[14]以5-FU或者铂类为基础的多药联合化疗较为常用，对伊立替康、希罗达、奥沙利铂、紫杉醇类等一些依据药物相关的新方案进行临床实践，就临床效果来看，患者的存活时间得到一定提高且副反应普遍减少。[15]

另外口服治疗药物，如希罗达被研发，有可能成为今后胃癌化疗的一个趋势，因为口服药物可被胃肠所吸收，然后通过肿瘤和肝脏的双重代谢，进而产生5-FU物质，杀伤癌变的细胞。胸苷磷酸化酶多存在于肿瘤组织中，故5-FU易在肿瘤组织中生成，对肿瘤组织造成伤害的同时，对身体其他部位的损伤可忽略不计。

在对胃癌治疗的不断探索中，会有更多、更有效的方法被提出应用于临床，不仅仅局限于化疗与微创，也许会研制出其他高效的抗癌类药物，提高癌症患者的存活时间和生活质量。3展望

正确合理地为患者进行手术非常重要，常规手术加以化疗相结合的方法对局部进展期胃癌的患者有不错的疗效，全身治疗能有效地提高患者治疗的有效率。在治疗胃癌的路途上，治疗方法都在不断进行改进，不断被完善，治疗模式发生了巨大的变化，但仍存在亟待解决的问题，如何把握好手术时机非常重要，如何确定最佳的手术实施方案更是手术成功与否的关键。在围手术期对患者进行全面地治疗与观察能取得更好的治疗效果，这是医疗理念的更新，也是未来医学治疗发展的方向，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。

參考文献

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