压疮的预防及护理进展

李海燕

【摘要】压疮的发生存在多种危险因素且彼此相互影响。结合近年来国内外护理工作者对压疮预防和护理的研究，从压疮的概念、发生的原因、评估、分期、预防及护理现状等方面进行论述，认为采取相应的措施，早期干预是预防压疮发生、发展的关键。

【关键词】压疮；预防；护理

从全球范围来看，压疮的发病率与15年前相比并没有下降的趋势，至今仍是护理学领域的难题[1]。压疮一旦发生不仅会影响患者的身心健康、降低生活质量、加重经济负担，而且也增加了对医药护理资源的消耗。特大压疮常经久不愈，患者会出现严重感染，全身衰竭甚至危及生命。因此，通过采取有效的防治方法，避免压疮的发生，及时采取有效的治疗，提高和缩短治疗时间，是防治压疮的关键。1概念

压疮最早称为褥疮，现多采用压力性溃疡或压疮一词。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏而引起的组织破损和坏死。经长期临床工作发现，压疮可发生于躺卧或坐位的患者，易发生于受压和缺乏脂肪和组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。枕骨粗隆、足跟、骶尾部是受压最重的部位。2压疮发生的原因

引起压疮最基本、最重要的因素是身体部位受压。事实证明，身体的任何部位只要施加足够的压力和足够长的时间均可发生压疮。

2.1力学因素垂直压力是导致压疮的最重要的因素，压力为来自身体自身的体重和附加于身体的力。当压力超过30-35mmHg（4-6kPa），持续2-4小时即可引起压疮。如麻醉和手术的特殊体位及术后疼痛，病人处于被动体位，局部持续受压6小时以上就可能發生压疮；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤保护性角质层，主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。如床单皱褶不平、床上有碎屑、异物；剪切力是由摩擦力和压力相加而成，是两层组织相邻表面间的滑行所产生的进行性相对移位。如床头抬高使身体下滑，可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力，从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。压疮一般多为上述2-3种力共同作用的结果，仅由一种力所致的压疮很少见。

2.2湿度及温度局部皮肤的温度和湿度也影响着压疮的发生。如出汗过度、大小便失禁、被褥潮湿等。皮肤在浸润过度时，组织变松软脆弱易造成破溃。大便失禁时比尿失禁更加危险，因为粪液中含有更多的细菌和毒素，可诱发感染使情况更加恶化。

2.3全身因素压疮也受全身因素的影响。如感觉或运动障碍、营养不良、消瘦、血液循环差、过度肥胖、皮肤水肿等都是压疮发生的高危因素。此外，应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是发生压疮的危险因素。多变量分析显示，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关，烟中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织对压疮的易感性[2]。3压疮的分期

2007年NPUAP将压疮的分期更新为6期：I期淤血红润期；II期炎性浸润期；III期浅度溃疡期；IV期坏死溃疡期；还有组织损伤的可疑深度和难以分期的压疮。组织损伤的可疑深度指皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或发冷。可疑深度的压疮需要在完成清创术后才能准确分期。难以分期的压疮指全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂和∕或痂皮覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期[3]。4压疮的评估

积极评估患者全身情况是预防压疮的关键。科学而准确的使用量化标准进行压疮危险因素的评估，直接关系着对病情的正确判断和护理措施的制定。有助于系统的对压疮的危险因素进行定性和定量的综合分析，筛检出压疮的高危人群。常用的量表有Braden、Norton和Waterlow评分表。Braden Scale评分表将营养、移动情况、潮湿、摩擦力、剪切力以及感觉等因素列入其中，适用于内外科及老年患者的评估，有利于临床工作中合理利用护理人力资源，及时采取有效的预防措施，科学的防治压疮。联合使用Norton和Waterlow压疮危险因素评估表[4]，及时采取有效预防措施，可降低压疮发生率。对病人自身危险因素的评估应在入院时和入院后定期或随时进行，随着治疗和病情的发展，入院时不存在和潜在的危险因素会产生并且表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取有效的干预措施，遏制压疮发生的风险。5压疮的预防

当压疮发生后，要恢复正常是非常困难的。因此要消除一切压疮发生的危险因素，减少压疮的发生率，采取有效的预防措施是防治压疮发生的关键。护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防止压疮的基础[5]。压疮的预防是一项连续性的护理工作，应做好随时评估，及早发现患者自身危险因素，注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。

5.1减压定时翻身是减轻受压部位压力的最简单有效的方法，也是预防压疮最重要的措施[6]。因此应做到定时翻身，坐位患者每小时改变体位，间歇性解除压力，预防压疮的发生。翻身间隔时间一般为1-2小时，高危病人30-60分钟翻身1次。对于长期卧床的患者建立床头翻身卡，对于如颅脑损伤、骨折进行骨牵引等不允许过多翻身的病人，可在压疮的好发部位垫软垫、气圈。应用海绵垫褥、气垫垫褥、水褥等。在为病人翻身时采取仰卧位身体向左或右倾斜20-30度与仰卧位交替的方法进行，可有效预防早期压疮发生。

5.2避免摩擦力和剪切力帮助患者改变体位或搬运病人时，应将病人抬离床面，避免拖、拉、扯、拽、推。吊架或提床单式移动病人法[7]，通过床单与褥子之间的移动变换患者体位，可以使患者皮肤与床单之间不发生移动，是避免皮肤摩擦的有效方法。坐位或床头抬高30度时会发生剪切力[8]。因此尽可能避免将床头抬高过这个高度。坐位时可在骶尾部垫棉垫或软枕，每30分钟做一次臀部减压护理，减轻坐骨结节的压力。半卧位时，可在足底部放一木垫，并屈髋30度，在腘窝下垫软枕，阻止身体下滑。

5.3保护病人皮肤保持病人皮肤和床单位清洁和干燥，因皮肤潮湿的情况下比干燥皮肤发生压疮的发生率高出5倍[9]。病人如有大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等，应及时清理更换，保持床单元整洁干燥、无碎屑。应避免患者皮肤直接和物体接触，接触患者皮肤的布类用品均用全棉制品，增加吸水性和透气性。根据患者需要每日用温水清洗病人皮肤，局部可涂凡士林软膏以保护和润滑皮肤。避免用肥皂或含有酒精的清洁用品。

5.4正确按摩传统的护理理念认为对受压部位、骨隆突处进行按摩可以促进血液循环。但近年来有关研究表明按摩无助于防止压疮[10]，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30-40分钟褪色，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩会更加重损伤的程度。局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离，因此应避免以按摩作為各级压疮的处理措施。但按摩法可用于皮肤无发红的部位。

5.5增进营养，整体支持营养不良的患者皮肤易受损，更易导致压疮的发生，而且会直接影响压疮的愈合。根据病人情况给予合理膳食，加强营养，调整内环境平衡。摄入优质蛋白、补充足够的维生素C、维生素A和锌等微量元素可纠正负氮平衡，预防压疮和促进压疮愈合。蛋白质是机体组织修复所必须的物质，维生素C和矿物质在伤口的愈合中也起着很重要的作用。长期卧床的患者，因肠蠕动减慢、消化功能减退，故应指导病人少食多餐。无法经口进食的患者，尽早给予鼻饲饮食，尽可能通过消化道提供足够的营养。

5.6重视健康教育和心理支持护士应与病人及其家属多交流沟通，关心体贴病人，增强病人战胜疾病的信心。消除患者急躁、焦虑、恐惧、悲观、绝望等消极心理。使病人每日都能以良好的心态配合治疗护理。建立良好的护患关系，做好患者及家属预防压疮相关知识的健康教育。介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，教会患者家属一些预防压疮的措施。进行卫生宣教，讲明经常变换体位的重要性，鼓励病人在病情允许的情况下进行有计划、适量的活动。同时保持病室环境安静、整洁、空气新鲜给病人创造良好的环境。注重对患者做到身心并重。6压疮的护理进展

近年来对压疮治疗的观念已经起了根本性的转变。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出湿润疗法[11]。湿性环境更接近于生理环境，当贴面与患者接触时，能够改变皮肤的氧分压，形成闭合性相对低氧环境，从而改善局部组织供氧情况[12]。湿性治疗更换敷料时可以整块揭除，不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，可减少常规换药带来的痛苦。伤口湿性愈合需要适度湿润的环境和密闭的环境。湿性辅料弹性好，具有防水性，粘贴牢靠适合全身各部位，特别是大小便失禁的患者。用传统的换药方法，每次大小便后就需要更换敷料，而应用湿性愈合敷料则不必更换。湿性愈合治疗方法可减轻痛苦，减少换药次数，为患者节省医疗费用，并且减轻了护士的工作量。

6.1临床上常用防治压疮的方法康惠尔溃疡贴是一种表层半透明的新型水胶体敷料，其含有多种生长因子可溶解坏死组织使其水化后与溃疡渗液及脓性分泌物一并被吸收，从而使伤口保持自净达到自溶性清创。它还能够促进刺激巨噬细胞、中性粒细胞趋化，增强局部杀菌能力。同时还构建了一层防御外部细菌侵入屏障，可以减少感染的发生。康惠尔溃疡贴弹性好易于观察，使用简便易行，减轻了患者的痛苦和临床护理工作的负担。康惠尔贴可用于皮肤发红部位及受压部位，改善局部的供血供氧，减少受压部位摩擦力和剪切力，还能吸收分泌物，保持皮肤适宜温度及正常PH值。

安普贴是一种新型水胶体敷料，由聚氨酯背衬及羧甲基纤维素组成[13]。它与伤口接触后形成湿性凝胶，为伤口愈合提供了湿性环境，应用非常广泛。难固定部位的压疮可采用“安普贴宽型”和“安普贴骶部”，固定效果较为理想。

3M透明贴可使伤口保持湿润，它允许水蒸汽通透，可将多余的渗液透出，防止伤口浸渍，为创面愈合创造一个适宜的环境。给压疮面形成了一个保护层，减少了压疮面与外界物品如患者所穿的衣裤以及与之接触到的床单、被褥等的摩擦，而且给外界病原菌进入压疮部位形成了一个人为的屏障，这样在一定程度上降低了外源性病原菌的感染几率，有利于压疮的痊愈。3M贴有很好的延展性，使患者用起来非常舒适。

6.2临床实践证明菜秋妹等[14]报道用安普贴对卧床病人压疮的早期治疗和预防有显著效果。梁丽华[15]除了采用定时翻身、消毒的方法外，给压疮部位贴上3M透明敷料贴治疗II-III度压疮，取得了满意的疗效。刘西梅等[16]用康惠尔溃疡贴治疗深度压疮6例，经治疗6例全部愈合。传统的护理方法在压疮的预防和治疗中可起到一定作用，但是仍存在着诸多弊端，护理人员工作量较大。经研究证明，新型的湿性敷料应用于患者压疮的预防和治疗效果优于普通传统护理方法，效果显著。7小结

压疮是多种因素引起的复杂的病理过程，它的预防及护理技术十分复杂。预见性是第一位的，在压疮的护理实践中应注意预防为主、立足整体、重视局部三个主要环节。近年来，压疮的护理技术在不断改善，临床实践证明各种新型水胶体敷料如康惠尔贴、安普贴等在治疗压疮的护理中能够减轻病人换药时的痛苦，减少换药的次数，降低护士的劳动强度，将繁琐复杂的换药工作变的简便易行。虽然新型敷料的价格较高，但总体来讲降低了压疮综合治疗的费用。现认为在压疮的治疗和护理中采取湿性疗法大大提高了压疮的治愈率，伤口愈合=适度的湿性环境+密闭的环境。在今后的护理工作中护理人员也要善于不断发现和解决疑难的护理问题，在问题中寻求最佳的护理方法，不断的创新才能在压疮的防治过程中取得突破性的进展。

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