重度低钠血症的临床处理分析

朱丽霞

【摘要】目的探讨重度低钠血症的临床诊断、处理措施，总结经验以提高自身诊治水平。方法对2008年10月——2013年10月我科收治的34例重度低钠血症患者给予相应的临床处理措施，记录资料并作回顾性分析。结果34例患者中治愈26例，自动出院5例，死亡3例。结论重度低钠血症的死亡率高，病情危险，及时诊断及积极处理能够提高治愈率，改善患者预后。

【关键词】低钠血症；重度；诊断；处理

低钠血症是临床上常见疾病，多数是轻、中度（血清Na+浓度分别小于135mmol/L、130mmol/L），患者临床症状及体征常常不够明显，容易纠正，危害小；而重度低钠血症是指血清Na+浓度小于120mmol/L，分为急性（<48h）和慢性（超过48-72h）[1]。现将我科对于重度低钠血症的相关临床情况报道如下。1资料及方法

1.1一般资料本组34例患者中男21例，女13例；年龄13-83岁，平均58.7岁；病程小于48h者15例，大于48h者19例。患者中合并普外术后7例，心力衰竭5例，哮喘3例，肺癌2例，脑出血5例，颅脑损伤7例，糖尿病酮症酸中毒3例，其他2例，均经实验室检查确诊。

1.2处理方法[2]积极寻找诱因、治疗原发病，首先，应限制摄入水分，包括经口饮水量及静脉输液量，并补充大于生理需要量的钠盐。限水无效者，应及时补充钠盐，按如下公式计算，补钠量=（142mmol/L-实测血清钠）×0.2×体重（kg），首次补充计算量的1/3-1/2，使用浓度为3%-5%的高张NaCl溶液静脉滴注，3-5d提高血清Na+浓度至（120-125）mmol/L为宜，注意补充钠盐不能操之过急。利尿治疗首先选择呋塞米，禁止使用噻嗪类利尿剂，因为它利尿的同时亦排出大量尿钠；伴随中枢神经系统症状者可静脉滴注20%甘露醇。

2结果

经过积极治疗，本组34例患者中治愈26例，自动出院5例，死亡3例；治愈患者中18例未关注低钠血症，6例治疗措施不而延长住院时间；5例患者因基础疾病过重，放弃治疗而自动出院；死亡3例患者中重型颅脑损伤2例，肺癌1例。

3讨论

3.1病因低钠血症分成高容量性、正常容量性及低容量性低钠血症。低容量性低钠血症是指经肾或者肾外途径失去大量液体而致，体内Na+总量降低，血清Na+浓度降低，肾性失钠临床上常见原因有使用噻嗪类利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能降低、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等，肾外失钠多见于经胃肠道丢失如呕吐、腹泻等，经皮肤丢失水盐如大面积烧伤、大量出汗等，体腔内转移丢失如腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎等。正常容量性低钠血症约占全部低钠血症的60%，其中以抗利尿激素分泌失调综合征最为常见，常见病因主要包括恶性肿瘤如胃肠道肿瘤、肺癌、口咽部肿瘤、泌尿生殖系肿瘤、淋巴瘤、内分泌胸腺等，肺部疾病如哮喘、感染、肺纤维化等，CNS病变如出血、肿瘤、感染等，一些能够刺激机体分泌抗利尿激素的药物如抗抑郁药、氯磺丙脲类、卡马西平、尼古丁、长春新碱、NSAID等；此外，垂体功能减退症、糖皮质激素缺乏、低钠溶液或大量饮水等亦可致正常容量性低钠血症。而高容量性低钠血症多见于肝功能衰竭、充血性心衰、肾病综合征、急慢性肾衰等，尽管细胞外液的总容量增多，而有效血容量减少，肾小球滤过率亦降低，导致钠水排泄减少，体液容量及Na+含量均增多。

3.2临床表现及诊断低钠血症对机体的损伤以CNS最突出，其严重性决定于血浆渗透压降低的速度及程度，而和实际测量的血清Na+浓度无关，一般来说，血浆渗透压降低愈快或低钠血症纠正速度愈快，CNS损害亦越重，患者临床症状、体征亦越显著。血清Na+浓度突然下降或重度低钠血症常常出现昏迷、惊厥、呼吸骤停、脑水肿、脑疝甚至死亡等。因头颅容积固定不变，脑组织不会被压缩，为了保证颅内压稳定，颅内一方面内容物体积增大，另一方面内容物势必相应减少，若重度低钠血症缓慢发病，机体可经颅内压内稳机制转移脑脊液至蛛网膜下腔而使其扩张，从而缓冲颅内压增加，故患者只出现意识改变或癫痫等脑水肿症状；若急性起病，脑脊液转移量不能代偿增加的颅内压或代偿能力已到达最大，将导致颅内压急剧增多而导致严重后果如脑水肿、脑皮质坏死、脑疝、呼吸骤停甚至死亡等。出现中心性脑桥脱水鞘或缺氧性脑病者，CNS功能障碍表现突出如四肢癱痪、昏迷、癫痫发作及假球性麻痹等[4]。并发低钾血症、肝功能衰竭及营养不良时常常加重病情及临床表现。结合病史、病因、临床表现及实验室测量血清Na+浓度，重度低钠血症诊断并不困难。

3.3治疗治疗措施主要包括祛除引起低钠血症的原发病如积极治疗肺癌及颅内疾病、防治肺部感染、提高血清甲状腺素浓度、心力衰竭时防治过度利尿及限盐、外科术后不能一味过量及过快补给无盐溶液等[5]，限制水分摄入及输注高浓度NaCl溶液；血清Cl-浓度低于80mmol/h时应该加用精氨酸10-20g/L，同时补充营养如蛋白、氨基酸等。静脉滴注3%-5%NaCl溶液是临床上主要治疗措施；无临床症状者，24h内每小时血清Na+浓度的上升速度应大于0.5mmol/L、上升幅度小于10mmol/L，48h内上升幅度小于18mmol/L；临床症状者明显者，最初3-4h内每小时的上升速度约为1.5-2.0mmol/h，但24h内上升幅度小于12mmol/L；保守治疗方法为每天血清Na+浓度上升幅度均应小于8mmol/L，最初24内每1-2h监测一次血清Na+浓度是非常必要的。对于口服或静脉滴注尿素研究虽多，但其纠正重度低钠血症时对脑细胞的保护作用的机制不甚清楚，可能和其减轻因低钠所继发的渗透性利尿、Na+丢失等有关，同时，尿素能够促使脑细胞内的小分子有机物特别是肌醇、氨基乙磺酸等浓度增加。此外，适宜的激素治疗是非常必要，因糖皮质激素在超出生理浓度下能够保护溶酶体膜及细胞膜、增加线粒体功能、降低细胞水肿程度、修复受损髓鞘等[1]。

参考文献

[1]孔雷，汤耀卿，韩天权，等.慢性重度低钠血症处理的体会（附2例报告）[J].外科理论与实践，2005，10（1）：91-92.

[2]潘社红，春曦.中、重度低钠血症60例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（1）：97.

[3]马德琳，袁刚.低钠血症的诊断与治疗[J].临床内科杂志，2013，30（3）：154-155.

[4]俞雨生.低钠血症的诊断与治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（6）：550.

[5]宋泓敏，李栋友，王利茹，等.低钠血症80例临床分析[J].中国全科医学，2006，9（12）：1019.