小骨窗开颅脑室引流治疗高血压性脑室出血32例分析

刘刚

【摘要】目的探讨治疗高血压性脑出血并破入脑室的有效方法。方法对我院2008年2月——2012年3月采用小骨窗开颅加双侧脑室引流治疗的32例高血压性脑出血并破入脑室病例的临床资料作回顾性分析。结果该术式能使脑内及脑室内血肿清楚迅速，脑室引流时间短，颅内感染率低，慢性脑积水发生率不高。结论小骨窗开颅清除脑内血肿，双侧脑室外引流并脑室内早期足量注入尿激酶是治疗高血压性脑出血并破入脑室的简廉高效方法。

【关键词】高血压脑出血；脑室出血；手术；治疗

我院对2008年2月——2012年3月收治的32例高血压性脑出血并破入脑室病例采用小骨窗开颅加双侧脑室外引流治疗，效果显著，分析如下：

1资料和方法

1.1一般材料男21例，女11例，平均58.1岁，按高血压脑出血意识状态分级[1]：V级2例，Ⅳ级20例，Ⅲ级8例，Ⅱ级2例，Ⅰ级0例。发病至手术时间：<6h19例，6-12h10例，>12h3例。

1.2诊断所有病例均术前CT检查明确诊断为脑出血并破入脑室，且脑内肿量经CT测量≥40ml，平均血肿量56.8ml，血肿破入一侧脑室者7例，破入双侧脑室及/或Ⅲ脑室者20例，脑室铸型者5例。

1.3治疗麻醉方式：全部采用气管插管，静吸复合全麻。手术方法：根据CT片精确定位。现行小骨窗开颅脑内血肿清除术，取脑内血肿最近脑皮层处为定点，作纵行长弧形头皮切口约6cm，小骨窗作长椭圆形，约4cm×3cm，于脑皮层少血管区穿刺证实血肿位置后作脑皮层1.5cm-2cm切口，以带冷光源吸引器清除血肿，双极电凝彻底止血后观察30min无活动性出血；关颅后作双侧脑室前角穿刺外引流术，采用直径为4mm的脑室引流管。术后即用经脉降压药后渐过度至口服降压药，维持血压于140-150/85-90mmHg.脑室引流管管理：术后第1d开始予双侧脑室内注入后夹管2h后开放；术后第1d开始腰穿，术后第3d开始腰穿后鞘内注入庆大霉素2万u/次，待血性脑脊液转淡，估计不致堵塞引流管后改作腰大池引流；引流管拔除标准：引流管统一于三、四脑室内无出血，侧脑室出血大部分消失，无脑室感染征并夹管24h复查CT无脑积水征后拔除。

2结果

2.1血肿清除首次脑内血肿≥70%30例（80.8%），术后再出血需2次手术2例（5.4%）。

2.2颅内感染脑室内引流管拔管时间，≤5d22例，6-9d8例，≥10d2例，平均7.2d。颅内感染4例（10.8%），无一例死于颅内感染。

2.3预后情况术后随访3个月，治疗效果应ADL（日常生活能力）分级法：Ⅰ及6例（16%）Ⅱ级10例（27.20%）Ⅲ级11例（28.10%）Ⅳ级3例（8%）Ⅴ级1例（3.10%），死亡1例（3.10%）。

3讨论

随着社会的老年化及高血压的年轻化，高血压病的发病率不断上升，而其所致的脑出血是高发病率，高病残率和高死亡率的疾病。发病后30d内病死率高达44%[2]。其严重性与脑出血多发生于脑功能区。脑内血肿对局部脑组织的压迫及切应力损伤有关，并与随后出现的脑水肿导致颅内压的进一步增高，易于出现脑疝而造成脑干的继发性损伤有关。脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害更大。脑出血并破入脑室由于易出现急性脑积水，进一步加重病情。因此，及时清除脑内血肿，避免出现急性脑积水是治疗脑出血并破入脑室的关键。

文献级报道认为：高血压脑出血的中、重型患者，手术指征明确后应积极采取超早期（发病后6h内）手术治疗，能减轻血肿周围脑组织水肿变化和坏死所致的不可逆损害，避免脑疝所致的生命危险[3]；目前国内外学者普遍持此相同的观点。

虽然目前脑内血肿清除方法有穿刺粉碎术及骨瓣（骨窗）开颅血肿清除术等，但笔者认为脑出血并破入脑室采用小骨窗开颅清除血肿较为适宜。YL-1型针血肿穿刺粉碎术优点在于手术快捷，可局麻下操作，手术损伤轻微；但其缺点是非直视下操作，无法止血。大骨瓣开颅手术时间长，创伤大，手术耐受性差，常仅适用于晚期脑疝或超早期手术，脑受压时间长，估计术后脑水肿严重的病人。但病例采用小骨窗开颅，手术至开始清除平均25min，骨窗大小4cm×3cm，脑皮层切口1.5-2cm，血肿清除彻底，直视下止血；说明此术式简单快捷，手术时间短，损伤少。血肿清除理想，能较好的解除血肿对脑的损伤，并避免继发性脑水肿。手术关键在于术前根据CT片准确定位，良好的照明，彻底止血；对于脑室内血肿，笔者采用脑内出血清除术后同时作双侧脑室外引流。一般脑内血肿清除后脑压下降，脑移位得以回复，受压脑室复张，基本上可按正常方法作脑室引流，部分术前脑移位明显病人可适当作穿刺方向的调整，本组病例均能成功作双侧引流术。

血压控制对于术后再出血的预防非常关键，笔者采用术后全部ICU监测，麻醉延缓撤离，并边撤边以镇静替代，以减少病人因不适躁动而引起的血压剧烈波动，同时严密监测血压，早期使用降压药。

本組病例脑室出血外引流采用双侧引流，并脑室内早期足量使用尿激酶，大大缩短了引流时间；术前术后经脉使用抗生素的基础上同时脑室内及鞘内注入抗生素，使脑室及蛛网膜下腔内药物浓度足以达到抑菌级无菌的程度；早期级反复腰穿或腰大池引流，尽快廓清蛛网膜下腔出血以减少蛛网膜抗的粘连以避免慢性脑积水的发生；并注意加强引流管的护理级支持疗法提高患者体质等措施，颅内感染率及慢性脑积水的发生率比相关报道明显降低。

从本组病例的回顾性分析说明：准确定位，良好照明下的彻底止血，注意脑室引流管的管理，积极有效预防颅内感染的措施以及注意血压的控制等综合性治疗，小骨窗开颅并双侧脑室外引流不失为治疗高血压性脑出血并破入脑室的简廉高效的术式。

参考文献

[1]Liu Muzhi microscope surgical anatomy，second edition，Beijing People's Daily press，1989，28.

[2]Wang Zhongcheng editor，neurosurgery[M].Wuhan：hubei science and technology press，1998：687.

[3]Zhang Yanqing，YanShiQing，such as learning，severe hypertension hemorrhage super early surgery [J].Chinese journal of neurosurgery，1998，27：238.