“失效”的下滑道

风挡外短五边的视景完全被大雪模糊了。机长说：“伙计，我看不到跑道。”但作为操作飞机的副驾驶却回答说：“继续进近。”副驾驶说他看见了跑道头并仍然继续进近。受到疲劳的影响，机长没有坚持复飞。随后的几秒钟，从驾驶舱的语音记录器里我们可以听到一些脏话、喘息声、隆隆的噪声以及碰撞的声音。从随后拍摄的照片我们可以看到机腹陷入雪中，整个飞机缠绕在机场周围的金属护栏里。

这起冲出跑道事件发生在2007年2月18日克利夫兰Hopkins国际机场。飞机是美国快运的巴西航空工业公司的E170，飞机在事故中严重损坏，3名乘客受轻伤，其余68名乘客和4名机组人员都安然无恙。

在最终的事故报告中，美国国家运输安全委员会指出，事故可能的原因是“机组在目视参考模糊且无法辨认时没有复飞”。导致最后冲出跑道的因素有：机组错误的调定最低下降高度，在相对较短并有冰雪覆盖的跑道上接地点太远，没有使用最大刹车和最大反喷，机长的疲劳，航空公司没有飞行员因为疲劳而请假并免受处罚的出勤政策。

连续的失眠

机长，31岁，以前是一名公务机飞行员，从2003年12月起开始在美国快运工作。他拥有4500小时的飞行经历，包括1200小时的本机型飞行时间，其中机长时间100小时。他通常要花2个小时来往于肯塔基州，路易斯维尔的家和位于印第安纳波利斯的美国快运基地。

机长告诉调查人员在过去的一年里他的经济状况越来越差，他和他的妻子也在上个月分开了。他还提到他的慢性哮喘导致他在一年前就有了失眠症状，每次失眠都会持续好几天。

事故当天这位机长正在他的7天休假期间，如果按计划的话，出事那天他本应继续休息。然而，在他没有成功安排加入机组去加利福尼亚看他的小孩后，他在2月17日晚给美国快运打电话希望可以在第2天再飞往加州。但他被告知要在第2天的当地时间05：25到路易斯维尔机场报道，并加入机组去亚特兰大，在那里执行2天的飞行任务。

接受了任务后，他基本一个晚上都没睡觉。“他在床上一直到大约02：00，这时他已经决定起床并准备去报道了。”虽然他很累，但是并没有请假，因为他觉得公司会因此和他解除合同。一个月前他就收到了一份书面通知，告之他的出勤率太差——在过去的12个月里有18天无故缺席，“如果再有类似事件发生就要采取措施了。”按照航空公司的出勤制度，在发出书面警告前应该有口头警告，但事实上并没有。

这名机长几乎连续工作了10个小时，并在事故发生前的32小时里有31个小时没有睡觉。

“飞行事故中这名机长的表现与以往的记录明显不符。”报告指出，“尤其是很多和其飞行过的副驾驶对他的领导力和飞行技术都给予了很高的评价。”

收到盲降进近指令

这名机长与不同的副驾驶从亚特兰大飞到萨拉索塔，然后在2月18日一早再返回亚特兰大。这名副驾驶被安排飞第3个航段，也就是发生事故的航段，副驾驶今年46岁，在2005年6月进入美国快运作为E170的副驾驶之前是双发涡桨飞机的副驾驶。他有3900小时的飞行经历，其中1200小时是本机型的副驾驶经历。

“这次事故飞行是他们的第一次配合。”报告指出，“美国快运的通常做法是在第一次配合时机长必须亲自操作。”尽管如此，机长还是要求副驾驶来操作。“副驾驶在报告里提到他本来不愿意操作，因为他刚刚飞了3天、6个航段，但是最后他还是同意操作，因为机长说自己很疲劳并且前一天晚上没睡好。”

事故飞机是E170，执行Delta Connection 6448次航班，13：05准时在亚特兰大起飞，预计14：51到达克利夫兰。目的地机场预报能见度8000米，小雪，云底高2500英尺，短时能见度3200米，云底高1200英尺。

“签派员在大约13：10时通过飞机通讯寻址报告系统（ACARS）为机组提供了最新的天气状况（克利夫兰机场）：能见度无限制，没下雪。”签派员在14：07提供的天气信息也是一样。

事实上克利夫兰地区刚刚下了一场46厘米的雪。两位飞行员都没有阅读飞行前资料里的航行通告（NOTAM），里面提到大雪对两条跑道的下滑道信号有影响。虽然下滑道可以使用，但盲降进近时只能使用航道进近的最低下降高度，因为“下滑道的角度可能和公布的不一样。”

14：29，机组收听到信息通播（ATIS）Alpha，指出跑道24R的ILS进近是可用的。可随后，这条2743米的跑道就因道面除雪而关闭了，ATIS通播Bravo里报告使用28号跑道盲降进近。两条ATIS通播里都指出跑道28的下滑道“由于积雪不提供使用”但是飞行员并未就此信息进行过讨论。

克利夫兰的进近管制员在14：53对该飞机进行雷达引导，此时副驾驶正在做28号跑道盲降进近的简令，简令里没有提到跑道长度1834米，机长也没提出这个问题，同时他们都没有查阅着陆距离。“美国快运并未要求机组基于到场时的条件对落地距离进行评估，虽然FAA在2006年8月发布的针对营运人的安全警示（SAFO）里建议应进行相关的评估。”报告指出，SAFO还要求在计算出的着陆距离上再增加15%的安全裕度。

调查人员计算出的着陆距离是1485米，包括15%的安全裕度。“这个计算是基于当时报告的风，平均水平的刹车量，和襟翼5的形态。”报告指出，“计算假设的条件是接地点距跑道头427米，并使用最大反喷直到60海里，和最大刹车。”

报告还提到就在事故前10分钟有4架大型运输机刚刚落地，包括2架波音737。然而，随后E170进近时天气急剧恶化。14：53管制员报告ATIS通播Charlie有效：风290度18节，能见度400米，暴雪，28号跑道视程1800米。

机长以前飞过克利夫兰Hopkins国际机场，但未在28号跑道落过地。“机长称他每年有4个月在冰雪环境下飞行，但那一天的情况是他遇到最糟糕的一次。”报告指出，副驾驶以前没有飞过克利夫兰机场。“他以前经历过冰雪，但直到这次事故之前从未在暴雪中落过地。”

“仅仅是航道”

14：58，机组听到管制员指令另一架飞机可以盲降进近，并提醒他们下滑道不工作。在完成了检查单后，这架E170的机组讨论了这个明显矛盾的指令，可以盲降进近但是下滑道不工作。机长说：“如果下滑道不工作的话就不是盲降进近了”，副驾驶回答：“完全正确，应该是航道进近。”

“在事故发生后的交谈中，2名飞行，都表示他们被‘不工作这个词搞糊涂了。”报告指出，“尽管如此，还是没有一个人去询问管制员下滑道的工作情况，另一位美国快运的飞行员在事故调查的谈话中表示，他很了解‘不工作对于下滑道的意义，以为检查员也说他会在各种模拟机场景中用到这个词。”

15：00，进近管制员指挥这架飞机以一个航向来截获航道并允许他们盲降进近，还加了一句“下滑道不工作。”当机长和塔台建立联系后，他报告已经建立“28号航道”。塔台允许落地并告之风，310度12节，刹车效应中等。

在回答了落地许可后，机长对副驾驶说：“好像感觉不对劲。”副驾驶回答：“嗯，感觉有事要发生。”

15：01，做着陆检查单时，机长说他看到地面了。大约1分钟后，副驾驶报告自动驾驶截获下滑道。“在事故调查时，副驾驶表明他曾和机长对3度的下滑道做过心算（也就是高度/距离比的计算），他们的计算假设下滑道工作正常。而且，机长表示驾驶舱里的下滑道信号没有故障旗。”公布的ILS进近的最低RVR是750米，决断高是1018英尺。航道进近的最低跑道能见距离（RVR）是1200米，最低下降高度是1220英尺。

假设下滑道工作正常，飞行员的所有设定也是基于ILS进近而不是航道进近。“机组也不应该忽视管制员和ATIS提供的有关下滑道不工作的信息，而应该设定并按照航道进近的最低下降高度来完成进近。”

最低高度以下

机组在15：02越过最后进近定位点——外指点标，当时管制员报告28号的RVR是2200英尺，低于航道进近和ILS进近的标准。这时机长告诉副驾驶“我们已经过了指点标，我们可以继续进近。”他又加了一句“终于来了”。

15：03，管制员提醒机组现在的RVR是2000英尺。副驾驶说：“天呐”。机长说“这样才刺激，让我们打起十二分的精神来完成它。”然后他报告决断高以上1000英尺并说：“在我这边看到地面了，但是前面什么也看不到。”

驾驶舱语音记录器（CVR）的数据和事故后的调查显示，当飞机到达航道进近的最低下降高度时2名飞行员都没有看到跑道参照。“最重要的一点是，如果他们执行的是航道进近，那就应该立即执行复飞。”

无线电高度表很明显是被调为决断高，在15：04：46出现自动喊话“接近最低高度”，6秒后出现“最低高度”。15：04：53，飞机离地面高度190英尺（AGL），机长说：“我看到灯光了。”副驾驶回答：“继续进近。”

“15：04：58，机长再次报告看到跑道灯光但同时指出他没有看到跑道。”报告指出，“随后机长立即说‘我们走吧（复飞）——Let's go（around）。”

机长使用了不准确和不专业的用语让副驾驶觉得机长只是在提醒他。尽管如此，“当机长没有看到跑道并喊出复飞后，副驾驶应立即执行，无论他自己是不是看到跑道。”报告还称，“当副驾驶没有在第一时间里按照指令采取复飞动作时，机长应再次发布复飞指令，如果有必要应该直接接管操作。”

“白茫茫一片”

50英尺高度自动报告出现后，机长问副驾驶是否看到跑道。1秒钟后机长又说：“喔，我看到跑道了。”记录的飞行数据显示飞机在40英尺的高度越过跑道头，15：05：19系统发出段子喊话“10英尺”时，飞机已距跑道入口320米。

“在事故后的对话中，副驾驶表示，他有一段时间丢失了目视参考，因为暴风雪吹过来他‘什么都看不到。”报告指出，副驾驶应该执行复飞。当时RVR已经调到400米。

当飞机在15：05：29接地时距跑道头884米，地速105节。减速板自动升起，机长打开反喷，然而，他只是用了2秒的最大反喷就把它收到了慢车，当时指示空速显示85节。

“而且，飞行记录数据显示，副驾驶在一开始的时候只使用了最大刹车的20%，并保持了8秒才增大到75%。”报告指出，“随后机长踩刹车到最大刹车的90%（当时跑道只剩下137米）。当时，防滞刹车系统并没有调整刹车压力直到副驾驶加大了刹车力度。

副驾驶告诉调查人员在滑跑的时候他根本就看到跑道尽头以及跑道还剩下多少。E170冲出跑道时地速为42节。

“CVR记录器显示在15：05：50时产生了巨大的碰撞声音并在15：05：57时结束。”飞机救援和消防人员（ARFF）在4分钟后就赶到了。一位ARFF官员接受调查人员询问时，他用“暴风雪和白茫茫一片”来描述当时的情况。

在确认没有着火和燃油泄漏并无人员伤亡后，机长决定让大家留在飞机上等汽车过来把旅客接到候机楼。前起落架已折断，所有乘客在前客舱门通过梯子走下飞机。有3名乘客报告出现颈部、背部、脊骨肩膀和手臂疼痛，“有2名乘客在事后被送往医院，但2人均未承认。”

基于上述的调查，NTSB建议美国航空公司等在内的飞行从业人员，都要在模拟机上接受在污染跑道上满载落地、并在50英尺以下失去目视参考后复飞的训练。