畸形中央尖的治疗进展

方林仙等

畸形中央尖是一种牙体形态发育畸形，口腔中表现为牙齿牙合面颊舌尖中间或接近中央窝的颊尖三角嵴上突出一圆锥状的额外牙尖，最多出现于下颌第二前磨牙，偶发于上颌前磨牙或上颌第二磨牙[1]，多呈对称性分布，50%中央尖有髓角伸入[2]。畸形中央尖的发生是由于在牙胚发育期间牙乳头在中央窝处向成釉器突起而形成牙尖畸形，影响因素包括牙胚生长发育时期的遗传因素和外来因素等。其发生率为1%～5%[3]，女性高于男性。

畸形中央尖因早期无明显的临床症状，常被患者所忽视，而在咬合过程中畸形中央尖易发生磨耗或折断致牙髓暴露，从而引起牙髓感染甚至根尖周炎，致使牙根发育中断，造成瘘管、牙根吸收[4]、囊肿等导致牙齿早失，给治疗带来一定难度，给患者带来痛苦。这种情况多见于年轻恒牙，因而早期发现畸形中央尖，并针对不同的畸形中央尖形态、牙髓情况以及根尖发育情况，选择合适的方法进行治疗显得尤为重要。目前，针对未发生牙髓病变的畸形中央尖，可采用的预防性治疗方法有一次磨除法、多次磨除法、树脂加固法等；针对已发生牙髓病变的畸形中央尖常见治疗方法有部分活髓切断术、根尖诱导成形术、血管重建术等。本文对畸形中央尖的治疗进展作一综述。

1 一次磨除法

一次磨除法是指在局麻下一次性磨除畸形中央尖至稍低于牙合面约0.5mm，常规备洞后进行直接或间接盖髓，并用银汞合金或树脂进行充填治疗，多用于尖高而长的畸形中央尖。盖髓常用的试剂为氢氧化钙制剂，该药物能提供抑菌环境，并诱导成牙本质细胞形成牙本质桥，促进牙本质和牙髓的修复反应[5]。新型盖髓剂矿物三氧化物凝聚体（Mineral Trioxide Aggregate， MTA），非水溶性，可在潮湿环境下不受渗出的血液和酸性环境的影响而进行固化，聚合过程中吸湿膨胀，减少微渗漏[6]，避免了氢氧化钙制剂溶解的劣势。过程中需严格消毒和隔湿，避免外来细菌的感染，同时需控制好制备洞型的深度，过深易对牙髓组织造成过度刺激而引起牙髓病变，过浅则易使充填体脱落，若未及时就诊则会导致治疗失败[7]。彭峰等[8]采用一次磨除法治疗畸形中央尖，纳米树脂进行充填治疗，成功率达98%，收到较满意的临床效果。另有学者[9-10]提出一次磨除法在未露髓情况下可使用窝沟封闭剂涂布在中央尖断面，窝沟封闭剂可封闭牙本质小管，减少外界对牙髓的刺激，防止继发龋。但是窝沟封闭剂的抗咀嚼强度不够是这种预防手段的最大缺点。

2 多次磨除法

多次磨除法是指采用定期分次调磨中央尖使牙本质暴露，使之刺激成牙本质细胞形成修复性牙本质，从而阻断外界刺激，多用于无明显症状的圆而钝的畸形中央尖，X线显示髓角无明显伸入中央尖内者。该方法在磨除长度和磨除间隔的长短上要严格掌握，但目前对于具体每次磨除的深度以及时间间隔未达成一致意见。常见的有每4～6周磨除1次，每次磨除0.2～0.3mm[11]；或每2周磨除1次，每次约磨除0.5mm，平均每牙磨除3～5次[12-13]，直至中央尖与牙合平面基本相平。每次磨除后可涂抹75%氟化钠甘油防止牙本质过敏。定期需复查X线片， 观察根尖闭合情况。

多次磨除法因较难掌握量化标准，多有出现失败的病例。分析失败的原因有因每次调磨高度过多而直接穿髓引起牙髓的感染；因磨除速度过快，物理性刺激而引起急性牙髓炎；磨除时间间隔过短却不足以产生足够的修复性牙本质[12-13]以及因髓角高尖隐性露髓未及时发现和治疗等。该方法需要患者多次就诊，患者配合程度相对较低，也可引起治疗的失败。王代丽等[14]研究发现，一次磨除法组治疗成功率为93.1%，多次磨除法组成功率为72.0%，两者差异有统计学意义。较多研究[15-17]均表明多次磨除法临床效果不确切，因此该方法在临床的应用值得商榷。

3 树脂加固法

树脂加固法，即釉质成形预防性树脂修复法，是指在畸形中央尖的基底用光固化树脂加固成金字塔状，通过自然磨耗牙尖的方法刺激形成继发牙本质，从而保护牙髓组织，多用于中央尖未折断且未建立咬合关系的牙齿。加固后的畸形中央尖不容易折断，即可避免因折断引起的牙髓炎或根尖牙周炎。临床上常用光固化流动树脂逐步覆盖包绕中央尖形成金字塔状，要求定期复查监测树脂磨耗情况，若发现脱落或磨耗明显则进行 “再加固”，同时根据X线检查评估畸形中央尖下方髓角退缩情况以及牙根发育情况。当继发性牙本质形成的厚度足够时，可以调至正常牙合平面。

该方法不需要过多的机械性牙体预备，几乎不损伤牙髓。与一次磨除法相比，没有严格的无菌条件要求，对牙体组织的破坏较小；与多次磨除法相比，可一次完成治疗，并且无明显不适感，易于被患者和家长接受。较多临床研究[18-20]通过树脂加固法治疗畸形中央尖，成功率均达90%以上，达到良好的临床效果。有学者[21]采用窝沟封闭剂加固治疗畸形中央尖，成功率达90%以上，且其中含氟可以防龋。

4 部分活髓切断术

部分活髓切断术（partial pulpotomy），即Cvek 方法[22]，切除露髓孔下方约1～2mm的感染牙髓，尽量保存生活牙髓，促进牙根继续正常发育、根尖孔闭合。多在年轻恒牙的畸形中央尖折断且仅有轻微牙髓炎症状的情况下采用。盖髓剂进行直接盖髓，待根尖孔闭合后再做常规根管治疗。因盖髓剂必须与未感染的牙髓组织密切接触才能发挥作用[23]，对牙髓状况的判断则成为影响成效的重要因素，正常未感染的牙髓一般表现为鲜红色的血液从切端缓慢流出，而非涌现而出。手术过程中需严格消毒，操作时间尽量短，避免再次感染。盖髓常用的氢氧化钙制剂dycal，其不足之处在于与组织的贴合性欠佳，易发生微渗漏，形成不完全或不规则的屏障[24]，且有研究发现氢氧化钙用于活髓切断术后根髓会发生进行性钙化[25]。MTA有较好的边缘封闭性和组织相容性，能形成连续修复性牙本质[26]，相较于常用的dycal，能在相对较短的时间内形成修复性牙本质钙化桥[27]。万杨对MTA和dycal用于部分活髓切断术的研究亦表明，MTA的远期临床疗效要优于dycal[28]。目前在国内由于MTA的价格相对偏高，临床应用并不多，但其良好的效能使其在临床中将不断被推广应用。

5 根尖诱导成形术

根尖诱导成形术是指去除全部牙髓控制感染后，通过药物促进根尖周病变修复和诱导根尖发育完成，适用于牙根尚未发育完成的畸形中央尖折断，伴有大部分牙髓感染或引起根尖病变的患牙。该方法的关键在于控制根管的感染，保护根尖部的生活牙髓和牙乳头，恢复根尖周组织中的上皮根鞘活力。因此治疗中须彻底清除根管内感染物质以控制炎症，同时应避免过度机械预备根管，避免损伤牙乳头。根尖诱导成形术广泛应用的药物为氢氧化钙制剂，其强碱性可抑制细菌生长，促进碱性磷酸酶的活性和根尖周组织细胞的分化，从而促使类牙骨质和类骨质在根管侧壁沉积，以延长牙根并封闭根尖孔[29-31]。常用的有Vitapex，其碘仿成分与氢氧化钙配伍，在氢氧化钙造成的碱性条件下两者有协同作用[32]，能有效阻止和修复牙根炎症性外吸收，引导根尖周组织愈合重建[33]，同时针对根尖周组织严重感染的患牙适当的超充可使糊剂与根尖组织密切接触，更有效发挥其作用，能促进根尖的形成[34-35]。目前较多临床研究均已证实vitapex的临床有效性[32-36]。其缺点在于易被炎性组织吸收，若根尖炎症未完全控制，糊剂需定期更换。另有Metapex糊剂，主要成分包含氢氧化钙、碘仿和聚硅氧烷油的可加压注射式的充填材料，近年来被研究发现作为根尖诱导剂疗效显著[29，35]。此外， MTA具备在结构复杂的根尖和潮湿的环境中封闭性仍不受影响[26，37]，能更好地促进牙槽骨的修复[37-39]，且复诊次数少，临床疗效佳。根尖诱导成形术治疗期间需通过X线片定期检查，判断根尖形成情况，待根尖孔闭合后，进行完善根管治疗。

6 血管重建术

血管重建术（Revascularization）是针对牙髓大部分感染或引起根尖病变的年轻恒牙另一种有效治疗方法，其原理在于通过保留牙乳头内的牙髓干细胞和间充质干细胞在根管内形成血管重建，从而促进牙根的继续发育[40]。研究表明由于根尖区血运丰富，根尖牙乳头内的干细胞即使在根尖周感染的情况下仍能存活[41]，这构成了血管重建术的基础。

年轻恒牙的畸形中央尖若早期发生折断，常呈现较薄的根管侧壁和牙根较短的情况，采用根尖诱导成形术进行治疗后，治疗效果十分有限，仍易发生牙根折断，血管重建术能促进牙根侧壁增厚并牙根生长，避免了上述原因引起的牙根折断[42-43]。目前已有不少针对血管重建术在临床上应用的病例报道[43-47]，均显示对患牙的临床治疗效果和X线检查较为满意。临床操作上首先需彻底清除根管内感染物质以控制炎症，抗生素封药2周后，采用10号K锉刺激根尖组织引起出血，在出血15min后可在根管内形成血凝块，在血凝块上放置MTA，并放置湿棉球且暂封于其上，待2周后即可去除原暂封及棉球，进行垫底、树脂充填[44]。治疗后无需将药物取出，只需定期进行摄X线片观察根尖发育情况。

控制炎症是治疗的首要步骤，治疗中采用了抗生素封药，提供了好的环境使得牙乳头根尖组织更好的修复重建。其中有效抗生素多为环丙沙星、甲硝唑、头孢克洛等混合物，研究表明单独一种抗生素并不能彻底对抗根管内所有的细菌，只有混合之后才能达到完全消除炎症的效果，彻底清除牙本质深层的细菌[48]。而抗生素封药可能会引起牙冠变色[49]，或诱发根管内顽固细菌的产生[50-51]，这也是该方法的一个缺陷，术前需告知患者。

7 其他

对于低而圆钝的中央尖，且无明显症状，可考虑观察随访。对于牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，则考虑予以拔除。对于牙根已经发育完全者，则行根管治疗。对于畸形中央尖早期诊断及预防性治疗是必需的，早发现、早诊断、早治疗的原则已达成共识[52]。因此，应加强对畸形中央尖牙知识的宣传，避免错过最佳治疗时机，最大限度地保存患牙。而对于临床医生，则需要针对不同的畸形中央尖情况，选择合适的方法进行早期干预治疗，减轻患者的痛苦。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-25

编辑/李阳利