内窥镜辅助下双平面隆乳术

沈祥　张艳

[摘要]目的：探讨双平面法经腋窝入路假体隆乳术中应用内镜辅助技术的临床效果，并总结手术要点。方法：选取36例内镜辅助技术下行双平面法经腋窝入路假体隆乳术患者，先设计拟置入假体所需剥离的上极、内侧、外侧、新的乳房下皱襞范围及胸大肌离断线，再切开双侧腋窝皮肤并分离，常规剥离胸大肌后间隙，在内窥镜辅助下，离断部分胸大肌，置入假体，术后留置负压引流管。结果：所有患者均顺利完成手术，手术时间（100.3±34.5）min，术中出血量（25.6±4.6）ml；术后引流（4.8±2.0）天，单侧乳房引流量为（200.3±65.8）ml。术后随访1年，无明显乳头、乳晕感觉丧失，1例（2.78%）出现包膜挛缩，Baker II级，余35例乳房外形丰满圆润、手感柔软，活动度好，无假体移位及双峰乳形等并发症。结论：在内镜辅助技术下行双平面法经腋窝入路假体隆乳术，术后乳房外形逼真，手感柔软，活动度好，无明显并发症发生，安全可行。

[关键词]双平面法；经腋窝入路；内镜辅助技术；假体隆乳术

[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1514-03

Abstract：Objective To investigate the effect of endoscopy -assisted used in dual-biplane method by axillary approach prosthetic augmentation，and summarize the main points. Methods 36 cases who treated wtih endoscopy used in dual-biplane method by axillary approach prosthetic augmentation，firstly，designed to be placed on the desired prosthesis peeled poles， inside，outside，under the new inframammary range and arm pectoralis major from the break，and then cut and separated bilateral axillary skin after conventional stripping pectoralis major gap in the endoscopic-assisted， partial transection of the pectoralis major，prosthesis implantation，indwelling suction drainage tube.Results All patients were successfully operated，operative time was （100.3±34.5） min， blood loss was （25.6± 4.6） ml； postoperative drainage was （4.8± 2.0） d，unilateral breast drainage was （200.3±65.8） ml. Patients were followed up for 1 year，no significant nipple and areola sensory loss，1 case （2.78%） appeared capsular contracture，Baker II level， more than 35 cases of breast shape plump mellow，soft，good activity，no prosthesis displacement and bimodal breast shape and other complications.Conclusion endoscopy-assisted used in dual-biplane method by axillary approach prosthetic augmentation， after breast shape life like， soft，good activity，no significant complications occurred， safe and feasible.

Key words： biplane method；via the axillary approach； endoscopic techniques；prosthetic breast augmentation

近年来，假体隆乳术临床应用日益广泛，假体安置平面对术后乳房手感、形态、哺乳功能等均有较大的影响，因此，假体放置平面显得十分重要。单纯采用乳腺后间隙或胸大肌后间隙各有优点，但术后乳房外形及柔软度均有明显缺陷。双平面隆乳术由Tebbetts于2001年提出，其结合了两种入路的优点，本研究旨在观察内窥镜辅助下双平面隆乳术的临床效果及安全性，并总结技术要点，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：选取2011年5月～2013年5月在我院行隆乳术的患者36例，年龄18～45岁，平均（29.8±8.5）岁；其中12例为先天乳房发育不良，24例为哺乳后乳腺萎缩。所有患者均采用内窥镜辅助下双平面法经腋窝入路假体隆乳术。

1.2材料和方法：采用美国Inamed 公司生产的Allergan 410解剖型硅凝胶乳房假体，体积为185～315g，日本Olympus公司生产的电子腹腔镜。患者先取站立位，在乳腺腺体能覆盖胸大肌断端为原则，设计拟置入假体所需剥离的上极、内侧、外侧、新的乳房下皱襞范围及胸大肌离断线，假体上极部分达第2肋水平，外侧部分越过胸大肌外缘在前锯肌上达腋前线，内侧部分至胸骨中线旁开1.5～2.5cm，对于乳房下皱襞较紧、乳腺组织少且皮下脂肪<1.0cm的患者，胸大肌切断高度为距乳头3.0～4.0cm，其他患者可距乳头6.0～6.5cm。患者取仰卧位，双上肢外展90°，采用全身麻醉，切开双侧腋窝皮肤长2.5～3.5cm，常规分离皮下组织至胸大肌外缘，在胸大肌后间隙置入10mm 30°的内窥镜并调节至图像可清晰固定，置入J型电钩，剥离至腔隙术前设计范围，胸大肌实际离断处插入5ml注射器以协助定位，离断胸大机，显露乳腺腺体组织，再检查胸大肌是否松解完全及腔隙内是否完全止血，然后置入假体并调整方向。术后留置负压引流管，并行切口内缝合，轻度加压包扎。术后1周拆除包扎并佩戴无钢托文胸，术后3个月内均给予适度按摩。

1.3观察指标：随访1年，观察乳房恢复及并发症发生情况，包膜挛缩分级标准：Baker I级：乳房外形自然，柔软；Baker II级：乳房外形自然，触之稍硬；Baker III级：外观变形，触之较硬；Baker IV级：外观严重变形，较硬，伴疼痛。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间89～130min，平均（100.3±34.5）min，术中出血量20～30ml，平均（25.6±4.6）ml；术后引流3～6天，平均引流时间（4.8±2.0）天，单侧乳房引流量为（200.3±65.8）ml。术后电话或门诊随访1年，无明显乳头、乳晕感觉丧失，1例（2.78%）出现包膜挛缩，Baker II级，余35例乳房外形丰满圆润、手感柔软，活动度好，无假体移位及双峰乳形等并发症。典型病例照片见图1～2。

3 讨论

随着微创、精确治疗理念的兴起，患者对假体隆乳术的手术效果要求越来越高。目前，临床上多选择腋窝切口以保留乳房的完整性，但常规的经腋路假体隆乳术多选择乳腺后间隙或胸大肌后间隙单一平面置入假体，术后易产生包膜挛缩、乳房变形及假体移位等缺点，还易出现胸部疼痛等并发症，此外，胸大肌后间隙置入假体还可产生双峰乳房，对于腺体组织量少的患者来说，术后也难以达到手感柔软、外形逼真及活动度良好的效果。因此，为了获得最佳术后效果，减少术后并发症的发生，众多学者一直致力于假体放置平面的改进。

双平面隆乳术是一种全新的隆乳术，其将假体一部分置于乳腺组织下，一部分置于胸大肌下，对假体进行乳腺及胸大肌双平面定位。双平面隆乳术将胸大肌下皱襞处胸肌起点离断，可使胸肌肌肉上移，使假体的组织覆盖量增加，减少胸部肌肉收缩导致的假体上升，可有效预防假体移位与变形。双平面假体隆乳术综合考虑了假体、腺体及胸大肌三者之间的解剖结构与动力学关系，假体处于双平面上，可减少假体下极长期受胸大肌的压迫引起的腺体相对下移形成的乳房“双球形”畸形及包膜挛缩。双平面法可完全剥离胸大肌起点，使胸大肌的下部回缩到位，从而增加上极组织量，使乳房外形丰满圆润，而乳房下极也可获得宽松无张力且足够大的空间，增加了乳房活动度与柔软度。胸大肌的锁骨部呈长条形，肌质亦较厚，适于功能重建，而胸肋部及腰腹部胸大肌肌腹宽大扁平，不仅适于功能重建，也适于修补软组织缺损，且胸大肌离断后对胸大肌功能并不造成较大的影响，这些均为双平面隆乳术提供了良好的理论依据。双平面法隆乳术经腋窝入路手术时，由于腋窝下切口隐蔽，在盲视下分离存在明显缺点：①易进入胸小肌或在胸大肌外缘劈入，向外侧分离时易掀起前锯肌；②易损伤神经、血管。

内窥镜技术是近年来发展起来的一种微创外科技术，整形美容领域对手术的微创性及精准度要求均较高，在内窥镜辅助下隆乳术是大势所趋。将内窥镜用于双平面法隆乳术，可将原来通过乳晕切口才能完成的手术，通过腋窝切口完成，笔者在应用中体会如下：①可以更精确地确定乳房下皱襞的位置与弧度，清楚地确定胸大肌离断位置，离断肌肉时可控制离断平面，避免离断位置过高或过低，避免乳房下极组织过薄，也避免电刀分离平面过深进行肋间肌，损伤胸膜；②内镜下可清晰看到术中出血部位，利于采用双极电凝对出血部位进行细致的止血；③直视下可看到全部胸大肌及整个腔隙，利于精准地离断胸大肌，减少术中创伤及出血。

本研究中，笔者对患者在内镜辅助下行双平面经腋窝入路假体隆乳术，术后乳房外形丰满圆润，外形逼真，柔软度好，也无假体移位等并发症发生，与文献报道相符。结合本次研究及多年临床经验，笔者认为，术中在剥离至内侧胸骨旁时，注意保护胸廓内动脉分支，在剥离至下极及外侧时，先将可见血管凝固再切断，减少出血。另外，虽然内镜直视下可对手术部位充分止血，但术后尤其是术后3天内仍能引流出大量的血性液体，如不能及时引流，可形成小凝血块，导致后期包膜挛缩，因此，应重视术后规范引流，以减少包膜挛缩发生率。另外，胸大肌离断的水平及范围，应根据每位患者胸部具体情况及假体大小、形态而定，对于消瘦及腺体组织较薄者，乳房下皱襞水平应适度松解，其他轻中度松垂者可将肌肉及筋膜组织充分离断，使胸大肌断端回缩，保证假体弧度，从而保证乳房的自然凸度。

综上所述，双平面法经腋窝入路假体隆乳术中应有内镜辅助技术，手术操作微创直观，创伤小，且双平面假体隆乳术术后乳房外形自然逼真、手感柔软，而经腋窝入路使显露部位无明显瘢痕，此外，双平面法相比胸大肌下隆乳术，患者术后疼痛也明显减轻，因此，双平面法经腋窝入路假体隆乳术是十分可行的，但内镜下操作不同于普通手术，对手术设备及医生的临床实践经验及手术技巧等均有较高的要求，在临床开展此项手术时，必需完善术前评估，选择经验丰富的医生实施手术，以保证手术的精度与效果。

[参考文献]

[1] 刘中策.内窥镜下双平面隆乳术对小乳症合并乳房下垂的矫治研究[J].中国美容医学，2013，22（17）：1756-1759.

[2] 祁向峰，孙森，陈粤庆，等.双平面法假体隆乳术的临床应用体会[J].中国美容医学，2013，22（16）：1672-1674.

[3] 顾玉芳，赵宇.经乳晕切口双平面隆乳术的临床研究[J].安徽医科大学学报，2014，（3）：407-409.

[4] 肖丽.内镜辅助技术及双平面法在经腋路假体隆乳术中的应用与效果[J].中国医疗美容，2013，22（3）：45-48.

[5]Victor Medard de C，Thierry Br，Berengere CS，et al.Double Breast Contour in Primary Aesthetic Breast Augmentation Incidence， Prevention and Treatment[J].Annals of Plastic Surgery，2010，64（4）：390-396.

[6]Victor Medard de C，Thierry B，Berengere CS，et al.Double Breast Contour in Primary Aesthetic Breast Augmentation Incidence， Prevention and Treatment[J].Annals of Plastic Surgery，2010，64（4）：390-396.

[7]郝立君，徐海倩，于冬梅，等.内镜下经腋路双平面法假体隆乳术58例经验介绍[J].中国美容整形外科杂志，2012，23（12）：712-715.

[8]徐海倩，于冬梅，罗赛，等.内镜下经腋路双平面隆乳术的应用解剖研究[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（2）：72-75.

[9]Rubem Lang Stümpfle，Lucas Figueras Pereira-Lima，André AV，et al.Transaxillary muscle-splitting breast augmentation： experience with 160 cases[J]. Aesthetic plastic surgery， 2012， 36（2）：343-348.

[10]Castello MF，Lazzeri D，Silvestri A，et al.Maximizing the use of precapsular space and the choice of implant type in breast augmentation mammaplasty revisions： review of 49 consecutive procedures and patient satisfaction assessment. [J].Aesthetic plastic surgery，2011，35（5）：828-838.

[收稿日期]2014-08-01 [修回日期]2014-09-10

编辑/李阳利