朱敏燕
摘要:房颤是临床最常见的有不良预后的心律失常,其发生率随着年龄增长而提高,严重影响患者生活质量并危及生命[1]。导管射频消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学关注的热点之一,研究表明MNS系统指导下射频消融可治愈房颤,改善患者的临床症状、生活质量和心功能,也能提高患者的存活率[2],是治疗房颤的一项突破性技术。我院应用MNS系统为14例阵发房颤患者进行了射频消融術,取得较好疗效。其中有两例在术后并发血胸,现将护理体会报告如下。
关键词:MNS系统;射频消融;房颤;术后并发症;护理
1 资料和方法
1.1一般资料 2例房阵发颤患者均为经药物治疗效果欠佳的老年女性患者,入院后完善术前检查,包括协助患者做好血液检查,如血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、输血前五项等;做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓;皮肤准备,即穿刺部位备皮,左右颈胸部和双侧腹股沟;做青霉素皮试;左上肢置静脉留置针;手术治疗前禁食8h,按需给予静脉补液。为避免抗心律失常药物作用影响射频消融术中不能诱发房颤,影响手术判断,术前2w停用抗心律失常药;手术治疗前使用华法令抗凝治疗者,于治疗前3d改用低分子肝素5000U皮下注射,于手术前12h停用。在抗凝治疗期间严密监测INR,同时观察有无出血倾向,如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便等现象,根据INR及时调整华法林用量。
1.2方法 患者平卧在台,皮肤安尔碘消毒,放置背部电极(位于脊柱左侧肩甲角下方),连接CARTO系统,1%利多卡因局部麻醉,穿刺左锁骨下静脉成功,置入冠状窦电极。穿刺右侧股静脉(两点)成功,一根放入右室电极。从另一根股静脉行房间隔穿刺成功后,将SWARTZ鞘放入左心房,分别在左前倾30°以及右前倾30°造影。从鞒管放入磁导航大头消融导管,固定在推送器上。行左肺静脉前庭电隔离术。每点功率35~40W,温度48°,消融约30~60s,或A波振幅下降约80%,确认左肺静脉电隔离后,再行右肺静脉点隔离术,行右前壁、下壁、后壁消融后,发现右后上肺静脉电位消失,手术结束。
2 结果
本组14例患者经MNS系统指导下射频消融房颤均获成功,其中有2例并发血胸。
3 术后常规护理
3.1一般护理 术后患者入进行监护,密切观察患者神志、生命体征情况,每小时测量P、R、BP,直至平稳。持续心电监护,严密观察患者心率、心律变化,观察有无房颤、房扑等心律失常发生。
3.2穿刺部位的护理 术后绝对卧床休息24h,双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎,肢体制动12h[3],密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[4],发现异常,及时处理。
3.3饮食护理 房颤射频消融术部位与食管接近,为防止出现心房-食管瘘并发症,术后第1d给予凉流质饮食,术后2w予凉软食,避免刺激性的食物;嘱患者少食多餐,增加营养,保证各类营养素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。
3.4用药指导 据国内外临床资料显示: 房颤射频消融术术后血栓栓塞率0%~7% ,多发生在术后24h内,甚至到术后2w均为血栓栓塞多发期。房颤射频消融术后当日开始口服华法林进行抗凝治疗,皮下注射低分子肝素3~5d后停用,术后患者均应服用华法林至少2个月,服药期间监测INR,使之维持在2.0~3.0。如果患者的心律成功维持窦性心律,则在术后3个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。
3.5并发症的观察及护理
3.5.1栓塞 栓塞是房颤射频消融术的并发症之一,术后严密观察患者的神志、呼吸的变化,观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度、颜色变化,以及早发现栓塞的发生。术后24h ,患者生命征平稳后,鼓励患者下床活动,防止下肢血栓形成。本组患者术前均充分抗凝无1例发生栓塞。
3.5.2心脏压塞 为最严重和凶险的并发症。术中术后应密切观察血压、心电图变化,发现患者出现烦躁不安、出冷汗、呼吸困难、意识模糊、静脉压升高、血压下降时应及时报告医生,及早处理。
3.5.3血胸较为少见 应仔细观察呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,有无胸闭、缺氧、缺血表现,血红蛋白及红细胞计数持续降低,如有异常及时汇报医生,配合医生惊醒抢救。两例并发血胸患者经内科治疗后均好转。
3.5.4血气胸患者护理 ①临床表现:胸膜腔积血量较少者,可无明显症状。胸膜腔积血较多时,伤侧肺受压蒌陷和纵隔移向健侧使呼吸和循环功能受损,出现缺氧和血容量小足,严重者发生休克。胸膜腔积血可引起低热,如血胸并发感染时,则出现寒战、高热、疲乏、白细胞计数增多等征象。②胸腔闭式引流术后的护理:a.加强引流管管理 引流管应妥善固定,衔接紧密,防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱,水封瓶应放置在低于患者胸腔切口40~60cm的位置或悬吊在床边。保持引流管通畅,保证有效引流,观察引流管水柱的波动幅度为4~6cm[1],若水柱波动不明显或无波动,应嘱患者深呼吸或轻按患侧胸部,并嘱患者咳嗽,若水柱波动仍不明显,可挤压引流管,定时挤捏引流管,向水封瓶方向挤捏1次/h,防止血凝块阻塞。如引流管不慎脱落,及时用手指挤压伤口皮肤,消毒后以无菌料封闭,报告医生及时处理,切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或挫伤。皮肤切口处每日用碘伏棉球消毒并用无菌纱布覆盖,观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血钳垂直方向夹闭,以免引流管脱落。b.观察引流液的颜色、性质和量 如果经引流管1次排空积血后,仍持续不断有血性液体流出,多于150ml/h,持续3h不减少者,且引流管有温热感,引流液颜色为鲜红色,应考虑胸腔内有活动性出血,应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多,1~2h内达300~400mL,则应予夹管,定时开放,引流量每次不超过800ml,以免造成纵隔移位。3.呼吸道护理保持呼吸道通畅,鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰,指导患者做有效咳嗽。保持病室内空气流通,消毒2次/d,1h/次。
4 讨论
随着导管射频消融治疗房颤技术的不断成熟和发展,射频消融房颤技术已具有较高的成功率及较低的并发症发生率,越来越多的患者愿意接受介入治疗。但该治疗方法操作繁琐,所用仪器种类繁多,且有一定风险,因此需要高水平的导管技术和高质量的护理配合。这也给导管室的护士提出了更高的要求,护士不仅要不断提高专业理论知识和技能,还要熟练使用各种仪器,掌握与患者的沟通技巧,开展健康教育,细致准确地观察病情,为医生提供及时有效的信息,是该项手术成功的重要保障。
参考文献:
[1]陈新,张澍,胡大一.心房颤动:目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志,2001,5(2):70-81.
[2]刘少稳.导管射频消融可以作为心房颤动的一线治疗方法[J].中国实用内科杂志,2007,7(27):14 1145.
[3]董建增.心房颤动射频导管消融的围术期处理策略[J].心电学杂志,2008,27(1):37-40.
[4]张代富,李莹,祁炜罡.阵发性心房颤动的三维电解剖标测指导左心房线性消融治疗[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(4):219-221.
编辑/刘小燕