糖尿病酮症酸中毒治疗应用胰岛素泵的观察及护理

杨列婵　李洁

摘要：目的 总结糖尿病酮症酸中毒患者停用小剂量胰岛素后应用胰岛素泵治疗取代传统的间隙性皮下注射胰岛素治疗的护理要点。方法 给予30 例糖尿病酮症酸中毒患者首先使用小剂量胰岛素（按0.1u/小时每公斤体重胰岛素加生理盐水250ml）治疗，待血糖降至13.9mmol/L时停用小剂量胰岛素改为安装胰岛素泵持续输注胰岛素治疗控制血糖。结果 患者使用胰岛素泵后0.5 ～ 2d酮体消失，3～5 d 血糖控制达标，未发生并发症、缩短了住院时间。结论 糖尿病酮症酸中毒安装胰岛素泵治疗要选择恰当的时机，置泵前应加强患者心理护理及健康知识指导，置泵后应密切监测患者血糖，及时处理胰岛素泵的故障情况，是确保酮症酸中毒患者胰岛素泵治疗顺利进行的主要措施。

关键词：胰岛素泵；糖尿病酮症酸中毒；护理

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者在某些诱因的作用下，代谢紊乱急剧恶化而导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡失调的糖尿病急性并发症，严重时可导致昏迷，是临床内科常见急症之一，应给予积极治疗。目前胰岛素使用指南要求糖尿病酮症酸中毒患者在脱水、酸中毒、血糖极度高的情况下宜使用胰岛素泵治疗，传统的做法是待血糖降至13.9mmol/L時停用小剂量胰岛素而改为间隙性皮下注射胰岛素控制血糖[1]。使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素是近年来临床认可的一种强化治疗方式。2012年5月～2013年5月，对本科室30 例停用小剂量胰岛素的糖尿病酮症酸中毒患者安装胰岛素泵持续皮下注射代替了传统的间隙性皮下注射胰岛素方案。取得了满意的疗效，现将护理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年5月～2013年5月本科室使用胰岛素泵治疗的糖尿病酮症酸中毒患者30 例（男13 例，女17 例），年龄19～78 岁，平均（47.5 ± 12.7）岁；疾病类型：1 型糖尿病21 例，2 型糖尿病9 例；病程1～22 年，平均（14.7±5.8）年；血糖15.5～34.2 mmol/L，平均（16.4±7.9）mmol/L；尿酮体+～+++，pH 6.8～7.3，平均（7.1±0.5）

1.2方法 入院后遵医嘱补液、纠正水电解质、酸碱代谢紊乱，首先使用小剂量胰岛素（按0.1u/小时每公斤体重胰岛素加生理盐水250ml）治疗，Q1h监测血糖，待血糖降至13.9mmol/L时停用小剂量胰岛素，改为安装胰岛素泵持续输注胰岛素治疗控制血糖。胰岛素泵均使用韩国DANA泵，胰岛素均使用诺和诺德厂商生产的速效胰岛素类似物-诺和锐，胰岛素剂量按0.4～0.6u/kg体重计算[2]，胰岛素总量50%作为基础率，50%作为3餐前大剂量。监测末梢血糖7～8次/d，均使用美国强生稳豪血糖仪监测每天3餐前后、睡前及零晨3：00～5：00血糖，根据血糖高低调整胰岛素剂量直至血糖控制平稳。

2 结果

患者应用胰岛素泵治疗后平均1～2d 酮体消失，3～5 d血糖得到控制（以空腹血糖4.0～6.0mmo/L及餐后血糖4.0～8.0mmo/L；60岁以上老年人以空腹血糖<7.8mmo/L及餐后血糖<11.1mmo/L为达标）。使用胰岛素泵过程无发生低血糖现象；未发生与置管相关的并发症。血糖达标后改用诺和锐30、优泌乐25早、中、晚或早、晚餐前皮下注射，后续治疗3～5d后患者血糖均控制稳定出院。

3 讨论

3.1胰岛素泵持续皮下输注胰岛素的作用特点 DKA 是患者有效胰岛素水平降低时，体内产生的有机酸和酮体过度堆积形成的代谢性酸中毒。随着病情进一步发展，出现严重的失水、尿量减少，嗜睡甚至昏迷。胰岛素泵持续皮下输注胰岛素是近年来受到国内外广泛认可的一种强化治疗方式。它是模拟正常胰岛素生理分泌模式，以设置的基础胰岛素量每3～5 min平均输出1 次的方式进行胰岛素输注，稳定地维持血液中胰岛素的有效浓度，抑制肝糖原生成，从而使夜间和两餐之间血糖平稳[3]。和多次皮下注射胰岛素相比，其能更加快速地降低葡萄糖，恢复胰岛素第一时相分泌，延缓糖尿病自然病程发展。应用胰岛素泵持续少量胰岛素经皮下脂肪迅速吸收而发挥作用，不但尿酮体消失所需的时间缩短，也减少了胰岛素的用量[4]，还可避免患者多次皮下注射胰岛素导致的痛苦。当患者需要进餐的时候以上所述基础率不能抵抗进餐后的高血糖，因此在患者进餐前10～15min给予输注餐前大剂量以模拟胰岛素餐时分泌从而控制餐后血糖。本组结果显示，应用胰岛素泵输注胰岛素，根据患者血糖的高低调整胰岛素的剂量，均未发生低血糖，酮体消失时间为0.5～2d，3～5d 血糖得到良好控制。

3.2护理

3.2.1胰岛素泵安装前的心理护理 虽然胰岛素泵为患者带来了便捷的治疗手段，但对于初次实施胰岛素泵治疗的患者，还是心存疑虑，他们担心针头埋在皮下的不适，担心低血糖和胰岛素泵发生故障，还有治疗费用较高。针对以上存在的心理问题，对患者进行心理疏导，向他们及其家属详细讲解胰岛素泵的优越性、安全性、方便性；并演示胰岛素泵发生报警后的应急处理方法；告诉患者有研究显示，应用胰岛素泵治疗者其低血糖发生次数比多次皮下注射者减少8 倍[5]。胰岛素泵长期使用确实增加了患者的治疗费用，但本组患者均为短期使用，安全有效的在短期内将血糖降至正常不但缩短患者的住院时间、减少了并发症也就节约了费用。操作者从抽药、排气泡到调试程序，需10～20min才能为患者安装完毕，患者易产生紧张和不安情绪。因此，我们将抽药、排气泡、装储药器、调试基本模式、设定基础量等前期操作先在治疗室完成，然后再到病房进行后期操作。这样可缩短在患者面前的操作时间，能有效地缓解患者的紧张心理，增强其治疗的安全感。

3.2.2胰岛素泵输注前的准备 检查调试泵是否能正常工作，胰岛素泵输注应选用短效或超短效胰岛素，这样可以避免频繁补充胰岛素；提前30min～1h将药品置于室温中，待药液达到室温后再抽吸至储药器中，以免温差所产生的气泡影响胰岛素剂量的准确性及排气时造成胰岛素浪费。用储药器抽取所需胰岛素，连接输注装置，排尽空气，调试胰岛素泵时遵医嘱设定基础量、餐前大剂量。另外，做好相关登记是追踪胰岛素泵使用情况、反应患者病情变化、防止胰岛素泵丢失的必要手段。

3.2.3穿刺时的护理 注射部位可选择腹部、大腿或上臂的皮下组织。本组30 例患者均选择腹部。因腹部对胰岛素的吸收比较稳定，且可有预测性，受活动的影响较小。选择腹部注射时，应避开脐周5cm 的区域，不要选择在骨突、瘢痕或经常被衣服、皮带摩擦的部位。穿刺时应用75%乙醇消毒皮肤两遍，范围在8～10cm，揭开输注针头处的保护贴，左手拇指、中指、食指捏起皮肤，右手握住针柄垂直进针，然后左手放松使皮肤复原以利于针头完全进入皮下并固定，贴好保护膜并记录时间。本组患者置泵过程均顺利进行。

3.2.4胰岛素泵安装后的护理

3.2.4.1胰岛素泵的固定和患者的教育 胰岛素泵管理的好坏将直接影响着治疗效果。置泵后胰岛素泵应安放在安全稳妥的地方，防止软管打折而影响胰岛素的输入。每班检查泵的运行情况，防止胰岛素泵不能正常输注药物而发生并发症。教育患者泵正常工作状态下不会报警，并告知陪人或家属如机器发出"嘟……嘟……"报警声，应及时向医护人员汇报，及时处理故障；胰岛素泵属于贵重仪器教会患者倍加爱护防止损坏，翻身时不要将泵置于身体下面；患者及其家属均不要乱按胰岛素泵上面的按钮；起床活动的时候注意妥善保管以免将泵摔在地上或掉在水池里；患者如果要进行CT、MRI、X线检查需提前将泵取下来，以免高磁场环境造成泵的损坏；每餐进餐前10～15min告知医护人员调节餐前大剂量以免餐后血糖增高。开始装泵的初期，正处于血糖调整期，患者的血糖可能会忽高忽低，向患者介绍导致血糖波动的原因，告知患者不要紧张，以免情绪剧烈波动影响治疗。告知患者低血糖的症状，如果发生低血糖或高度怀疑发生低血糖立即告知医护人员，以便及时处理。

3.2.4.2置泵部位皮肤的护理 同一部位置管时间过长，不仅增加感染的机会，还会降低胰岛素吸收的敏感性[6]。因此，护理人员应每天观察置管部位有无红肿、疼痛、出血、脱出、胶布过敏等情况，如出现以上情况，应及时更换注射部位。一般患者5～7 d 更换输注软管及针头，更换输注部位应相隔2～3cm 以上，避免在同一部位埋置时间过长而增加感染的机会，同时可降低胰岛素的吸收和敏感性，影响治疗效果。每次更换胰岛素耗材和拔针后均用0.5%碘伏消毒针眼处，交代患者24h不得泡水。本组患者均未发生穿刺部位感染情况。

3.2.4.3严密监测血糖 由于夜间生长激素、胰高血糖素及皮质类固醇激素等拮抗胰岛素的内分泌激素分泌处于最低水平，在夜间胰岛素的需要量较黎明时减少20%～30%，且夜间胰岛素抑制肝葡萄糖输出的作用增强，易发生夜间低血糖[7]。因此，置泵后应严密监测患者血糖，特别是零晨3：00～5：00 的血糖情況，本组均按照CDS血糖监测指南的要求即使用胰岛素强化治疗的患者每天监测5～7次血糖，包括空腹、餐后、睡前及夜间血糖，并每天将血糖监测的数据提供给医生参考，以便及时调整胰岛素泵的基础剂量，减少患者发生低血糖反应。本组患者均无发生低血糖反应。

3.2.4.4置泵后的饮食管理 饮食疗法是治疗糖尿病的基本措施。给予患者多纤维、低碳水化合物、低脂肪饮食，坚持少量多餐的原则。在每次餐前追加剂量15 min 必须进食，并由管床医生根据理想体重计算饮食处方，合理配餐。本组患者均能按时进食。

4 小结

本治疗结果显示，糖尿病酮症酸中毒患者在使用小剂量胰岛素治疗的基础上后续应用胰岛素泵治疗安全性好，能更快、更有效地控制血糖。护理方面要求护理人员必须掌握糖尿病酮症酸中毒疾病知识及胰岛素泵治疗的护理知识；在安装胰岛素泵前应加强患者心理护理及健康知识指导；置泵后应密切监测患者血糖，及时处理胰岛素泵的故障情况，以确保患者治疗顺利进行。

参考文献：

[1]中国胰岛素泵治疗指南（2010）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011，4（3）.

[2]母义明.胰岛素泵规范治疗教程[M].北京：人民军医出版社，2011：6.

[3]张青霞，吕肖峰.胰岛素泵的临床应用[J].中国医药指南，2012，10（22）：93-95.

[4]罗利华，龙嘉玲.胰岛素泵治疗应用于糖尿病患者的临床观察[J].中国医药指南，2012，23.

[5]罗国春，翁建平.糖尿病患者强化血糖控制的同时需重视低血糖的防治[J].广东医学，2003，24（10）：1031-1032.

[6]刘凤，李宇奇.对糖尿病患者自行注射胰岛素的护理[J].临床医学，2008，24（4）：457-458.

[7]杨喜平.糖尿病夜间低血糖昏迷发病规律分析及护理干预[J].当代医学，2010，16（10）：122-12.编辑/刘小燕