快速康复外科理念在老年腹股沟疝围手术期中的应用

陈锦锋

摘要：目的 探讨快速康复外科（FTS）理念在老年腹股沟疝围手术期中应用的效果。方法 将84例老年腹股沟疝患者随机分为FTS组（n=44）和对照组（传统方法处理，n=40）。分析比较两组患者术后下床活动时间、住院天数、住院费用、术后并发症发生率的情况。结果 FTS组与对照组相比较，术后下床活动时间早（t=12.393，P<0.05），住院天数少（t=8.7897，P<0.05），住院费用低（t=7.3389，P<0.05），术后并发症发生率低（χ2=4.2079，P<0.05），差异有统计学意义。结论 快速康复外科理念在老年腹股沟疝围手术期中的应用是安全、有效的，有助于加速患者的康复进程。

关键词：快速康复外科；老年人；腹股沟疝；手术期间

2001年丹麦外科医师Wilmore 和Kehlet[1]提出快速康复外科（ fast track surgery，FTS） 理念，其宗旨是减轻围术期患者的手术创伤，降低手术的应激反应，从而加快患者术后康复。随着FTS理念在直结肠外科的成功运用，该理念得到越来越多外科医师的重视，并逐渐运用于众多手术领域。我中心把快速康复外科理念应用于老年腹股沟疝围手术期中，取得满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择四川省人民医院急救中心外科2011年4月～2013年3月收治的老年腹股沟疝84例，均满足以下条件：年龄>60岁；单侧疝；非复发性疝（Ⅳ型）；无严重基础疾病。分型根据中华外科学会疝和腹壁外科学组的腹股沟疝分型方法[2]。Ⅰ型：疝环缺损≤1.5 cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损直径>1.5 cm且<3.0 cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；Ⅲ型：疝环缺损≥3.0 cm（大于两指尖），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；Ⅳ型：复发疝。本着患方自愿、随机的原则，将84例患者分为FTS组（n=44）和对照组（传统方法处理，n=40）。两组患者性别、年龄、种类、分型方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法 两组患者的共同措施：门诊明确诊断，完善术前检查、治疗基础疾病、确定手术方案；入院当天行术前准备；第2 d在局部浸润麻醉下行无张力性疝修补；不常规导尿；不预防性使用抗生素。两组患者的不同点：FTS组采用一系列快速康复措施，对照组采用传统方法处理，见表2。

1.3观察指标 监测两组患者术后下床活动时间、住院天数、住院费用（需除外疝修补装置费用）、术后并发症发生率的情况。

1.5出院标准 饮食、排便恢复，能独立下床活动，生活自理，生命体征平稳，切口愈合无红肿渗液，不用或口服非甾体抗炎药止痛，患者及家属同意出院。

1.6统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量指标用均数±标准差（x±s）表示，均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

FTS组较对照组术后下床活动时间早、住院天数少、住院费用低、术后并发症发生率低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

快速康复外科的要点包括心理和生理干预、微创理念和积极避免应激，以减少手术对患者的损害，达到快速康复的目的。对各种要点在不同疾病具体实施方案的优化就成了各个领域研究的热点。

随着我国逐步走入老年化社会，医院收治的老年患者也日益增多。老年患者往往有心理问题多、基础疾病多、脏器储备功能差、麻醉手术耐受差、恢复缓慢、并发症多等特点，麻醉手术的打击容易诱发各种并发症，延长康复时间甚至死亡。故制定详细的FTS措施十分重要。

根据老年腹股沟疝的特点及我中心的技术水平，对FTS组实施的具体措施及循证医学依据如下：①术前宣教：向患者及家属详细介绍快速康复措施的各个细则，能够达到的效果，可能出现的问题及对策，消除紧张情绪，取得主动配合。有研究表明，术前对患者进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后以及术后各个阶段可能出现的问題及解决方法等，并提出促进康复的建议，可以减轻焦虑和恐惧的心情，缓解术后疼痛，使患者更好地配合治疗，加快术后恢复[3]。②代谢准备：术前2 h口服10%葡萄糖500 mL。有证据证实胰岛素抵抗是导致分解代谢增加的一个重要原因，术前口服或静脉使用碳水化合物可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，减缓缓分解代谢，甚至可以减少术后的住院时间[4]。③术前针：入手术室前肌注氯诺昔康8 mg。氯诺昔康属非甾体抗炎药，8 mg氯诺昔康的镇痛作用相当于吗啡20 mg，是布洛芬140倍[5]。④微创观念：FTS要点中"微创观念"并非仅仅指小切口或使用腔镜技术，而是将微创理念贯穿整个围手术期[6]，以达到最小的组织损伤、最轻的炎性反应、最理想的组织愈合的微创效果。⑤保温：采用保暖被、保暖垫、提升环境温度、输液加热装置等方法，严格避免低体温的发生。低体温可引起机体应激反应，导致凝血功能异常、损害白细胞功能、加重心脏负荷。术中术后严格保温可降低分解代谢，减少出血、感染、心脏并发症[7]。⑥液体管理：术中仅维持静脉通道，术后当日补液<1000 mL，术后第1 d恢复正常饮食后尽量不补液。开放性液体治疗不仅会增加心肺负荷，还可引起肺、胃肠道水肿，增加术后并发症，延迟胃肠功能恢复等[8]，减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间[9]。⑦术后镇痛：术后立即肌注氯诺昔康8 mg，12 h后重复使用1次，之后改为口服或不用。镇痛是术后早期下床的重要保证，尽早常规使用止痛药是减轻疼痛的有效方法，而不是疼痛难忍后再使用[10]。⑧术后饮食：局部浸润麻醉一般不会干扰胃肠道功能，故FTS术后立即督促进食流质，并尽快恢复正常。术后早期进食的目的是维护肠粘膜功能，减少肠道菌群异位[11]。⑨术后活动：当日鼓励床上活动，并督促家属按摩患者下肢，术后第1 d强制下床。术后需半卧位沙袋压迫切口以减少创面渗出，加上切口疼痛会增加应激反应，故手术当日仅鼓励床上活动，但术后第1 d强制性下床。早期下床活动可防止肌肉丢失、改善肺功能及组织氧化能力、避免静脉淤滞及血栓形成[12]。

本次研究将快速康复外科理念运用在老年腹股沟疝围手术期中，缩短了住院时间、减少了住院经费、降低了并发症发生率，加快了该类患者的康复进程。再次证实了快速康复外科能广泛应用于众多领域，关键是要制定个体化的具体实施措施并在实践中不断总结、革新，才能让快速康复外科理念为患者提供更好且更有效的医疗服务。

参考文献：

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[12]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.编辑/张燕