恩替卡韦分散片对乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病的影响

薛建亚　徐爱静　刘亚允

摘要：目的 观察恩替卡韦分散片在治疗乙肝肝硬化过程中对合并肝源性糖尿病患者临床病情影响。方法 分析78例乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者临床病情特点、糖尿病病情与肝功能分级的关系、恩替卡韦分散片抗病毒治疗对临床病情的影响。结果 78例乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者中具典型糖尿病临床症状者较为少见（2.6%）；发生自发性细菌性腹膜炎者较多见（30.8%）；伴随着肝功能的恶化，血糖升高的水平亦有上升，肝功能C级患者血糖增高达31.8%，经恩替卡韦分散片等综合治疗肝功能有明显好转，其血糖水平亦可有所下降。结论 乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病其糖尿病的临床症状常不典型，血糖水平与肝硬化病情轻重呈正相关，恩替卡韦分散片治疗有利于肝功能的好转，亦有利于血糖的控制。

关键词：恩替卡韦分散片；肝硬化；治疗

慢性乙型肝炎是我国较为常见的传染病，而由于长期乙肝病毒感染而导致的乙肝肝硬化的发病率较高。肝脏是人体重要代谢器官，当肝脏受到损害后，将直接影响到其代谢功能。这其中肝源性糖尿病在临床上则较为多见。对肝硬化患者来说，由于其机体免疫功能的下降，乙型肝炎病毒长期复制，糖代谢的紊乱等使病情复杂化，增加了临床治疗的难度。及时诊断和正确治疗异常的糖代谢对改善这类患者的病情及预后均十分重要。本组资料提供了我科2011年3月～2013年8月使用恩替卡韦分散片治疗乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者78例，现将临床资料进行回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组78例，男56例，女22例，年龄27～71岁，平均47.6岁。有明确乙肝病史2～36年，糖尿病病史 7d～12年。肝硬化的诊断依据全国病毒性肝炎防治方案（2000年版）的肝硬化诊断标准[1]。目前国内肝源性糖尿病还没有统一的诊断标准，一般依据以下几点[2]：①肝硬化病史先于糖尿病史；②无糖尿病既往史及家族史；③糖尿病的诊断符合世界卫生组织（WHO）的诊断标准；④临床表现和辅助检查提示存在肝硬化；⑤糖尿病的改善和恶化与肝病的改善或恶化具有一致性；⑥排除胰腺、肾、垂体、肾上腺、甲状腺疾病所致的高血糖；⑦慢性并发症极少；⑧排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。其中共中63例采用胰岛素治疗，采用口服降糖药物治疗者18例，12例通过饮食控制。所有患者予入院前15d内或入院后服用恩替卡韦分散片（0.5mg，口服，1/d，江苏正大天晴药业股份有限公司生产）抗病毒治疗。

1.2临床表现 本组病例具有一般肝硬化的臨床表现，如上腹饱胀不适、乏力、纳减、尿黄等。入院时伴腹水46例（其中合并自发性细菌性腹膜炎24例）；上消化道出血6例；肝性脑病1例，肝肾综合征1例，原发性肝癌2例。近3个月内曾有多饮、多食、多尿者2例。

1.3实验室检查 所有患者在入院时均有不同程度的肝功能异常情况，其中谷丙转氨酶异常有51例（64～698U/L）；血清胆红素升高81例（25.5～428.7μmol/L）；所有患者血清白蛋白都有不同程度的下降（18～34g/L）；所有患者凝血酶原时间均有不同程度的延长（15.2～39.8s）。入院时空腹血糖高于正常者72例（7.1～36.9mmol/L）。所有患者血清HBVDNA均大于103拷贝/ml。

2 结果

根据患者入院时空腹血糖值将肝源性糖尿病分为轻、中、重型。轻型（7.8～11.1）mmol/L；中型（11.2～13.9）mmol/L；重型>14mmol/L。肝功能按child-pugh分级：A级11例，B级23例，C级44例。肝源性糖尿病的血糖水平与肝功能分级的关系分布，见表1。

根据患者具体情况制定糖尿病饮食计划、积极保肝、营养支持、防治肝硬化并发症、应用胰岛素调控血糖。所有患者均予恩替卡韦分散片（0.5mg1/d）抗病毒治疗，评判抗病毒治疗1个月前后的患者肝功好转情况、空腹血糖控制效果分别见如表2、表3。

3 讨论

肝源性糖尿病的发病机理是多方面的，而且是复杂的，确切机制尚未完全阐明，一般认为是胰岛素抵抗及分泌进行性损害、肝脏内合成与糖代谢相关的酶合成障碍等共同产生的结果。临床上肝源性糖尿病在肝硬化患者中并不少见，在继发了肝源性糖尿病的同时，往往会加重了患者的病情[3，4，6]，如增加静脉曲张破裂出血的风险。对于乙肝肝硬化患者而言，由于乙型肝炎病毒复制的存在，对肝脏疾病本身的控制显得较为重要，但又应重视高血糖的存在给临床治疗带来的不利的因素，因而，临床上在积极治疗原发肝病同时，应积极治疗肝源性糖尿病，即在积极治疗原发病的基础上控制血糖。因患者多有不同程度的肝功能损害，而常用口服降糖药物对肝功能明显异常者不宜使用，应提倡使用胰岛治疗。仅部分较轻的肝源性糖尿病者可经饮食治疗或口服α-葡萄糖苷酶抑制剂等治疗。

慢乙肝肝硬化合并肝源性糖尿病患者具典型的多饮、多尿、多食临床表现者少见，本组资料仅占2.6%。肝硬化患者易发生自发性细菌性腹膜炎，并可致病情加重、预后差[5]，高血糖者极易并发细菌感染，本组资料合并自发性细菌性腹膜炎者占全部患者的30.8%，占腹水患者的52.2%，较高的自发性细菌性腹膜炎发病率不仅延长患者的住院天数，也增加了社会成本。肝硬化患者糖尿病病情与肝损害具有一定的关系[6]，本组资料糖尿病病情轻重与肝损害程度成正比，亦即随肝硬化病情的加重，血糖异常比例加大，如肝损害C级患者中重型血糖异常者占31.8%，远高于肝损害A级重型血糖异常者。而随着恩替卡韦分散片等的治疗，患者肝功能有所好转，其血糖水平控制较好，治疗后重型血糖异常者较入院时有所减少，亦支持肝功能的好转有利于血糖的控制，从另一角度看随着肝病病情的好转，患者胰岛素使用量亦可减少。需要注意的是对肝硬化合并肝源性糖尿病患者不应一味追求血糖控制至正常范围[4]，因这类患者机体糖调节功能较差等因素，易发生低血糖。

恩替卡韦分散片是目前治疗慢乙肝、肝硬化（失代偿期）较为安全的抗病毒治疗，治疗过程中未发现不良反应（如血清乳酸升高），通过抑制乙型肝炎病毒复制的可有效控制肝硬化患者的临床病情，有助于改善患者预后。

参考文献：

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案（试行）[J].中华肝脏病杂志，2000，8：324-329.

[2]徐三荣.肝硬化时的内分泌代谢异常[M].王吉耀.临床内科学-新进展、新技术、新理论.上海：复旦大学出版社，2003：134-137.

[3]施红梅，孟祥伟.肝源性糖尿病发病机制的研究进展[J].吉林医学，2007，28（2）：178-180.

[4]李莉，成军，纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展[J].世界华人消化杂志，2004，12（7）：1659-1662.

[5]薛建亚，李成忠，张迁，等.重型病毒性肝炎并发院内自发性细菌性腹膜炎的原因分析及对策探讨[J].第二军医大学学报，2002，23（9）：1023-1025.

[6]薛建亚，童群燕，张迁，等.老年肝硬化合并肝源性糖尿病52例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（10）：80.编辑/哈涛