规范医院医保管理合理控制医疗费用增长

项志英　余小峰

摘要：对医院医保管理进行规范，合理地控制医疗费用的增长。主要是对医务人员进行相关医保政策知识的培训，同时建立相关医院医保信息化管理系统，并采取分科指标管理等来进行合理地控制医疗费用增长，此外，对医保工作的考评机制进行必要的完善等。

关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用

在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。

1 医务人员要及时理解并掌握医保政策

在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。

2 建立和完善相关的医保管理制度

成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。

3 实现医院医保管理的信息化

随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。

4 加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长

对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。

建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。

目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。

总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平與医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。

参考文献：

[1]杨莉华，刘荣甫，贾海燕，等.深化医保管理的几点体会[J].实用医药杂志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J].东南国防医药，2011，03：273-274.

[3]傅全威，车兆畅.医院医保管理部门如何有效发挥监管作用[J].航空航天医学杂志，2011，09：1107-1108.

[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.

[5]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制，2013，01：63-64.

[6]王文华，沈向红，于丽.改进医保管理，提高医疗服务质量[J].劳动保障世界（理论版），2010，10：50-51.

编辑/哈涛