膨体联合耳郭软骨移植在降低膨体隆鼻术后鼻尖感染率的作用分析

党宁　黄文　艾玉峰

[摘要]目的：探讨膨体聚四氟乙烯在隆鼻术中的并发症及产生的原因，从而得出解决办法。方法：观察6年来1800例假体的使用方法，并进行随访，了解到e-PTFE合并感染的位置在鼻尖部的占99.8%，通过检测为金黄色葡萄球菌。结果：膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）材料为多孔结构，而鼻尖部皮肤薄弱且毛孔粗大，增加了术后感染可能性，因其多孔状结构，感染较易在材料内扩散；而且因为局部血运较差，感染发生后，抗生素的治疗难以凑效。结论：运用e-PTFE进行隆鼻整形时，鼻尖局部采用自体耳软骨或者鼻中隔软骨替换e-PTFE，不仅杜绝了可能引起的感染；而且重塑了鼻尖形态，能取得更佳的美容效果。

[关键词]膨体聚四氟乙烯；鼻整形；并发症；耳软骨

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）02-0087-04

鼻成形术是美容外科的热点和难点问题。目前，临床上用于隆鼻整形的材料很多，其中膨体聚四氟乙烯（expanded Poly Tetra Fluorb Ethylene）作为一种高分子软组织填充材料，因其良好的组织相容性，在1983年，由Rothstein和Tacobs首次应用于鼻部整形，取得了良好的效果[1]，此后e-PTFE在鼻整形术中获得广泛的应用。但在临床实践中，笔者发现，e-PTFE感染发生率较硅橡胶等其它材料为高，感染常见于鼻尖部，而一旦感染发生，难以通过一般方法进行控制，只能取出假体。类似并发症很多文献均有报道[2-3]。作者通过对六年来1800例运用e-PTFE假体的患者进行分析，发现了引起感染的原因，于是在鼻尖处运用自体耳软骨进行替代，从而减少了感染，并起到了重塑鼻尖的作用。

1 临床资料

自从2003年1月～2010年1月，对1480例运用e-PTFE行鼻整形的患者进行研究，女1332人，男148人，对其中的1200多例进行随访6个月到5年不等，出现并发症的共34例，感染部位全部在鼻尖处，病理学检测为金黄色葡萄球菌，通过换药、抗炎治疗后均无效，遂取出植入假体。2010年2月之后至今的320例患者，进行改进隆鼻方法，运用e-PTFE行鼻背部隆鼻，自体耳软骨修整鼻尖，全部患者进行电话随访或者来院复诊，随访时间6～12个月不等，发现无一例感染，且鼻尖部形态自然、柔和、圆润，整体形状更加满意。

2 方法

2.1 对受术者常规采集病史，鼻部有无炎症史、特别是对表皮有皮肤炎症史进行追问，以便进一步排除术前因素的影响，如：受术者鼻背、鼻尖、前庭皮肤及粘膜有无明显发红、溃烂、疖肿等炎症表现。若有上述病史，必须在局部炎症完全治愈后再手术。

2.2 手术材料均为e-PTFE，根据患者的个体特征设计假体形状，进行雕刻。将雕刻成形的假体放入60ml注射器管内，将注射器堵住后加入30ml碘伏溶液或者庆大霉素溶液内，使假体完全浸入溶液内，排净空气后堵住出口，向外抽产生负压后，使碘伏溶液完全浸入到假体材料的孔隙中，再次排气后，继续负压，反复操作3～5次，然后将此浸过碘伏或者庆大霉素的假体置入已经分离好的隆鼻腔隙。

2.3 两组手术的所有病例均为同一医生所做，术前、术中及术后的基本操作均相同的前提下，实验组只在鼻背处使用e-PTFE，鼻尖处全部使用耳软骨或者鼻中隔软骨移植，重塑鼻翼软骨，软骨大小根据鼻尖形态自由选取，大小不等，做成盾牌形或者帽状，之后用6-0可吸收线固定于修整好的鼻翼软骨上。

2.4两组病例均在术后适当用胶带包扎固定，常规口服抗生素3天，预防感染，术后1周拆线。

3 结果

对1800例患者中的1500例进行随访后发现，单纯应用e-PTFE隆鼻的1480例患者中，共有34例出现并发症，并发症的发生率为2.3%。症状为鼻尖部位的红肿，鼻前庭穹窿处破溃，有分泌物流出，经换药后一直不愈合。而应用e-PTFE做鼻背抬高、耳软骨或者鼻中隔软骨修整鼻尖的320例患者中，2例鼻尖部出现疖肿，通过无菌消毒后刺破疖肿，经换药并口服抗生素后，均在10日内痊愈，其它病例随访至今无任何并发症，且鼻部线条流畅、挺拔，鼻尖部自然、柔和、圆润，患者感形态满意，满意率达到97%。典型病例如图1。

4 讨论

通过文献检索，在2000年之前，隆鼻材料以硅胶假体为多；之后，运用膨体（e-PTFE）假体结合自体软骨及筋膜组织隆鼻的文章日益增多[4-7]。Tom D.Wang[8]通过26年的经验总结，认为如果选择合适的技术和适应症，术中注意细节，膨体仍为一种安全、有效的隆鼻材料。所谓细节，就是本文提及的：首先，减少手套触及假体，尽量用无菌器械夹持假体，从而避免将手套上的碎屑带入疏松多孔的假体内；其次，用抗生素通过真空浸泡假体至无菌，作者采用的是碘伏或者庆大霉素；再次，假体腔隙要剥离足够大，以免假体放置后卷曲；最后，假体只放置在鼻背，鼻尖塑形或其他部位的支撑均不用膨体材料，而用自身软骨塑形。

4.1 e-PTFE易在鼻尖部引发感染的主要原因：通过对病例的观察分析及文献查阅，作者认为，主要是：① e-PTFE为多孔材料，在手术时血液很容易进入微孔内并存留其中，存留在微孔内的积血一般短期内难以被体内的组织吸收机化，这样反倒形成了良好的培养基，术后皮肤存在轻微的炎症或者毛孔的堵塞，极易导致感染的发生，且因毛细血管和组织能再生长入假体内，一旦感染发生，很难控制；②鼻头处的皮肤毛孔粗大，油性皮肤比较严重，术前、术后此部位均易积存细菌，膨体本身具有微孔结构，在使用和雕刻过程中轻微的污染，细菌易隐藏其中，致使鼻尖部的感染最常见。笔者在既往整体应用e-PTFE隆鼻术时，术中严格无菌操作，尽量减少假体在空气中的暴露时间，并以碘伏或者庆大霉素加压将假体微孔浸透，鼻尖处仍有感染发生；③e-PTFE与硅胶假体相比，硅胶假体填充后易形成一层包膜将假体包裹，这层包膜反而成了阻止外界细菌进入鼻部的天然屏障，即使鼻尖部有感染也不容易扩散到假体内，仅在局部皮肤形成炎症，大多数不取出假体均可控制感染；而e-PTFE材料的多孔结构刚好相反，假如鼻尖部有些微的感染，细菌可以长驱直入，直接进入材料内部，加上微孔内的积血形成良好的培养基，细菌可以疯狂生长，难以控制。另外，感染的发生和手术医生的操作、假体的雕刻方式及手术切口的选择等等方面也有关系。

4.2 e-PTFE的优点：①容易塑形，可随意雕刻成术者所需的各种形状；②由于材质较硅胶软，术后鼻外观更趋于自然；③术后能与人体组织产生有效的生物性融合，从而避免了术后远期发生假体活动、鼻背皮肤变薄、发红、发亮、鼻尖假体外露的情况；④e-PTFE结构致密无遇光透明现象，更不会有异物感，这些均与该材料的特殊性有关[9]。鉴于e-PTFE有这么多的优点，e-PTFE的应用越来越广泛。

4.3 减少e-PTFE并发症的方法：尽管因其特殊的材质，使e-PTFE有很多的优点，也有越来越广泛的应用，但其一旦发生感染，又难以控制。笔者所有感染病例均发生于鼻尖部，通过改进假体的应用方式，使用柳叶形的假体或者将假体雕刻成梭形，只用于鼻背部，而鼻尖处全部采用耳软骨进行塑形，耳软骨的大小根据鼻尖或者鼻头的形状决定，修剪成盾牌形或者帽状，根据鼻中隔和鼻小柱的长短需否整复，整合之后，将耳软骨缝合到侧鼻软骨上修整鼻尖形态。运用此方法后，所做320例复合鼻整形的患者，随访至今，无一例感染。

随着整形美容外科在国内市场的逐渐成熟，出现越来越多的新术式，对各个部位的研究也越来越精细[10-11]，鼻部整形的专科医师也越来越多。但无论任何一种手术总会有不尽如人意的地方，譬如，鼻尖部应用耳软骨的方法，就有一个关于移植物吸收的问题，因移植材料的吸收，导致鼻整形手术效果的不理想。但运用自身软骨却是吸收最少的，吸收幅度一般在3%～10%[12]。曾有报道，移植自身软骨的患者在43年之后，软骨依然维持的良好。与手术后导致的感染相比，应用软骨移植后，少数患者自身些许的吸收不影响鼻部形状，就显得无足轻重。鼻尖部应用耳软骨进行整复，避免了术后的感染的发生，且耳软骨取材方便，创伤小，切口隐蔽，患者容易接受；术后鼻尖形状更加圆润，符合东方人的审美标准，增加了顾客的满意率。

[参考文献]

[1]Ham J，Miller PJ.Expanded polytetrafluoroethylene implants in rhinoplasty：Literature review，operative techniques，and outcome[J].Facial Plast Surg， 2003，19（4）：331.

[2]张召，熊雯， 郑晋东，等.膨体聚四氟乙烯假体隆鼻术并发症的分析及防治[J].中国美容医学，2010，19（5）：678-679.

[3]张燕. E-PTFE隆鼻术中感染的预防[J].中国美容医学，2008，17（3）.436-438.

[4]禹波.自体耳软骨在鼻尖美容手术中的体会[J].心理医生（下），2011，9：1350-1351.

[5]何玮.膨体聚四氟乙烯与耳软骨复合植入在鼻整形修复中的应用分析[J].医学信息（上旬刊），2011，24（20）：6848-6849.

[6]金蓉，吴晓军，谈宇腾，等.膨体聚四氟乙烯鼻整形287例体会[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（3）：178-179.

[7]吴新民，周勤生，白静，等.鼻端SMAS组织在鼻整形术中的应用[J].中国美容医学，2011，20（1）：44-46.

[8]Wang TD.Gore-Tex nasal augumentation：a 26-year perspective[J].Arch Facial Plast Surg，2011，13（2）：129-30.

[9]Adsmson PA.The over-resected nasal dorsum[J].Facial Plast Surg Clin North AM，1995，3：407-419.

[10]张东宇，穆雄铮，吴晶琰，等.高密度多孔聚乙烯植入体在鼻整形中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2011，7（5）：277-280.

[11]张丽.综合鼻整形术及若干问题分析讨论[J].河南外科杂志，2011，17（2）：62-62.

[12]郑东学著，尹卫民，现代韩国鼻整形术[M].沈阳延宁科学技术出版社，2005：161-163.

[收稿日期]2013-11-10 [修回日期]2013-12-30

编辑/张惠娟