开胸术后无胸带包扎的可行性研究

钱慧敏　鲁敏

目前国内开胸术后，无论是胸腔镜微创切口还是常规开胸切口，无论是经肋间后外侧切口还是正中切口，一律采用胸带包扎。传统认知认为使用胸带包扎可以防止伤口裂开，降低深呼吸与咳嗽时的伤口张力，从而减轻疼痛。但是并无可靠的临床证据证明这一观点。本文采用随机前瞻对照的方法，比较经肋间后外侧切口进行胸部手术后第1d即解除胸带情况下，术后疼痛情况、清理呼吸道效果、术后拔管天数以及皮肤不适症状的差异，评价是否使用胸带对患者术后恢复的影响，及其可能带来的副作用，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年4月～2012年3月随机选取30例经标准后外侧切口开胸手术治疗的患者，随机分为观察组和对照组：观察组（剪除胸带组，n=15）：术后第1d剪除胸带；对照组（保留胸带组，n=15）：保留胸带直至胸管拔除。

入选标准：①手术方式为标准经肋间后外侧切口进行肺切除术，包括肺叶切除和亚肺叶切除（肺段切除与肺楔形切除）；不包括胸腔镜和其它微创手术或创伤较大的全肺切除、胸改等手术；②意识清醒、思维正常、能进行语言沟通；③依从性好，同意配合问卷调查；④术前肺功能第1s用力呼气量（FEV1）占预计值的60%以上，无明显肺部感染。

1.2方法

1.2.1观察指标 术后处理按常规进行。拔除胸管的指征为胸腔引流量<200 ml/d，颜色呈淡黄色或淡血性，胸管无漏气，胸片提示术侧肺复张良好，无不明原因发热。所有患者术中留置外周静脉镇痛泵，拔除胸管时一同拔除。比较两组患者间在术后疼痛程度、呼吸道清理效果、拔管天数以及胸带相关副作用等方面的差异。

1.2.2研究工具 采用疼痛量表评价术后疼痛程度，计数资料采用χ2检验，分级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验。

1.2.2.1疼痛量表 中华医学会《疼痛临床诊疗指南》对疼痛的定义为"疼痛是病理生理、心理、文化修养和生活环境等诸多因素，通过神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出的主观感受"[1]。上述定义提示，患者的主诉往往是评估疼痛的最可靠方法。

本研究采用了数字疼痛分级量表（numeric rating scale，NRS）。NRS用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，1～3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10为剧痛。由患者根据主观感受选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。NRS是临床上最为常用的疼痛量化方法，其有效性已经在Ahlers 等对ICU 患者的疼痛评估研究中得到验证[2]。另外， Puntillo 等的研究结果，也肯定了NRS 的有效性和可靠性[3]。

1.2.2.2 清理呼吸道效果评定标准 显效：能自行有效咳嗽，咳痰，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析正常；有效：需用力咳嗽或拍打背部才能排出分泌物；无效：排痰极为困难，伴呼吸浅快，紫绀，心率增快，血气分析异常，继发肺部感染及肺不张，需要进行纤支镜吸痰术帮助[4]。

2 结果

30位患者，其中男性18例，女性12例；良性病变8例，恶性病变22例（鳞癌10例，腺癌12例）；肺叶切除28例，亚肺叶切除2例；左侧手术6例，右侧手术24例 （表1）。

两组患者在年龄、性别、手术方式、手术部位等方面的组成均无统计学差异（P>0.05） （表1）。

两组术后疼痛主观感受无显著性差异（P>0.05），呼吸道清理效果无显著性差异（P>0.05），均未发生伤口裂开，拔管天数也无显著性差异（P>0.05） （表1）。

两组均发生与胸带绑扎相关并发症，以皮肤症状为主要表现，如绑扎胸带处皮肤发红，片状红疹，伴痒感，2例严重者有大小不一的水泡产生。两组间胸带相关副作用的发生率有显著性差异（表1）。

3 护理

两组患者均采取相同的护理措施，主要有以下四方面：疼痛护理，超声雾化吸入，有效咳嗽和腹式呼吸法。

3.1疼痛护理 减轻伤口疼痛的关键是让患者从心理上战胜对疼痛的恐惧感，术前向患者及家属解释术后咳嗽、咳痰的必要性，让患者有充分的思想准备。术后鼓励并指导患者进行有效咳嗽、咳痰，咳痰时用双手按压手术伤口，降低局部的张力，以既可减轻疼痛，又不妨碍胸廓的扩张为原则。同时采取听音乐、看电视等分散注意力的方法，帮助患者减轻疼痛的感受。伤口疼痛剧烈者可加按一次术后微量镇痛泵。

3.2超声雾化吸入 所有患者均使用沐舒坦加爱全乐超声雾化吸入，15～20 min/次，2次/d。指导患者进行雾化吸入的正确方法，雾化前采取舒适的坐位或半卧位，雾化吸入时指导患者张口深吸气，然后用鼻呼气，告诉患者可像吸烟状用力吸气后屏气数秒，使药物以弥散方式抵达终末支气管及肺泡，再缓慢用鼻呼气，雾量应由小到大，让患者能够适应为宜，雾化吸入后指导患者进行有效咳嗽，排出肺深部的痰液。

3.3有效咳嗽 有效咳嗽是术后一项重要的护理措施，术前告知患者及家属排痰是预防肺部感染的重要环节。当患者由麻醉清醒后即需鼓励并协助其主动咳嗽，告诉患者在手术后24～48h内至少每1～2h进行1次有效咳痰。嘱其深呼吸数次后进行一次深吸气后摒气，然后于吸气末保持张口状态连续咳嗽数次，使痰液到咽部附近，再用力咳嗽，咳嗽时应引起胸腔震动，将气管内的痰液排出。护士可在旁协助拍背，手掌呈空杯状，拍背时避开伤口处，自上而下，以脊柱为中心，由里向外，轻重适宜，视患者耐受情况，不可用力拍背，导致患者切口疼痛，而拒绝咳嗽。如患者仍无法将痰咳出，护士可用手指按压气管刺激咳嗽，方法為：护士一手在背后扶住患者，另一手拇指在患者深吸气末，用力按压胸骨切迹上的气管，刺激气管粘膜引起刺激性咳嗽，利于排痰。注意压迫气管不能太松，也不可以过紧；过松达不到刺激作用，过紧不利于咳嗽，在咳嗽时要及时放开拇指。另外翻身与拍背应有机地结合，也可用振动排痰机振动胸部，同时鼓励患者在床上经常变换体位，尽量协助患者早期下床活动。

3.4缩唇腹式呼吸 开胸术后胸壁完整性被破坏，肋间肌切断使肺部通气泵作用严重受损。此时的通气方式呈持续低潮气量，易致低氧血症和高碳酸血症，因而正确的腹式呼吸至关重要。腹式呼吸练习，放松全身肌肉，嘱患者取舒适体位，一手放于腹部，另一手放于胸部，用鼻深吸气，吸气时尽量挺腹，同时胸部保持不动，吸至不能再吸屏气1～3s，再用口呼气，呼气时口唇拢缩成鱼口状，同时收缩腹部；使放于腹部的手感觉到因吸气而抬起，因呼气而凹下，而放于胸部的手几乎不动。原则是深吸气、慢吐气，吸呼时间比为1：1.5～2，7～8次/min。

保持病室内空气清新，调节适宜的温湿度，室温20℃～22℃左右，湿度50%～70%左右，控制探视及陪护人员，讲解相关知识，取得患者及家属的配合。术后第1d晨起取有利于咳嗽及肺扩张的半卧位[5]。

4 讨论

在长期的临床工作中作者发现：首先胸外科常用的无纺布胸带常在患者呼吸、咳嗽、运动的过程中，与局部皮肤反复摩擦，可能导致皮肤刺激症状，另有部分患者对一次性胸带过敏，两者都会增加患者痛苦。本次研究中两组均发生与胸带绑扎的以皮肤症状为主要表现的相关并发症，发生率有显著性差异。

其次，在胸带绑扎的过程中还会发生胸带绑扎过紧限制了胸腔的扩张，引起患者的咳嗽、咳痰受限现象。如绑扎过松，则呼气时胸带易脱落，并没有起到传统意义上限制伤口张力及减轻疼痛的作用。本次研究中观察组与对照组在术后患者疼痛、清理呼吸道效果以及拔管时间的结果比较中均无统计学差异（P>0.05）。

最后，由于胸带的遮挡，影响了对伤口和胸廓呼吸运动的观察，对肺部听诊和各种操作有不同程度的影响，也不利于伤口的清洁护理和换药。

正是基于上述原因，发达国家在胸腔手术后并不采用胸带包扎固定，值得我们借鉴[6，7]。本文仅把经肋间后侧切口的肺部手术患者作为研究对象，去除了微创手术，全肺切除术等因素，比较具有针对性。两组患者均采取相同的护理措施：疼痛护理，超声雾化吸入，有效咳嗽、缩唇腹式呼吸法。通过比较两组入选患者的术后疼痛情况、呼吸道清理效果、拔管天数以及皮肤刺激症状四方面并加以分析后发现，开胸术后尽早去除胸带包扎对患者的术后恢复不产生不良影响，还能有效避免绑扎胸带带来的副作用。

5 结论

开胸术后无胸带包扎是可行的。解除胸带包扎对术后患者疼痛、清理呼吸道效果以及拔管时间未产生不良影响，且减少了胸带引起的皮肤刺激症状。在实际工作中需做好患者及家属的解释工作及心理护理。术前帮助其克服对手术的恐惧及术后伤口疼痛的焦虑心理，便于术后可以更好的理解及配合解除胸带的护理行为。同时作者认识到胸带的上述缺点主要是由于传统胸带的材质及绑扎时間造成的，如果改进胸带的材质或改为间断绑扎胸带是否更有利于患者的术后恢复，是今后深入研究的方向。

参考文献：

[1]忽新刚，佘守章. 疼痛评估在ICU危重症患者中应用的新进展[J]. 广东医学，2010， 31（6）： 665-668.

[2]Ahlers S J， Van Gulik L， Van Der Veen A M， et al. Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU[J]. Crit Care， 2008， 12（1）： R15.

[3] Puntillo K， Pasero C， Li D， et al. Evaluation of pain in ICU patients[J]. Chest， 2009， 135（4）： 1069-1074.

[4]黄秀英. 肺癌患者围手术期呼吸功能的训练与指导[J]. 实用护理杂志，2000，16（12）： 15-16.

[5]丁嘉安， 姜格宁， 高文. 肺外科学[M]. 北京：人民卫生出版社. 2011， 887-888.

[6]Finkelmeier， Betsy A. Cardiothoracic Surgical Nursing[M]. 2nd Edition， Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins. 2000， 519-528.

[7]Hopkins KG， Rosenzweig M. Post-thoracotomy pain syndrome： assessment and intervention[J]. Clin J Oncol Nurs， 2012， 16（4）： 365-370.

编辑/哈涛