脑卒中吞咽困难患者的康复护理进展

冯淼

摘要：目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理方法。方法 对63例脑卒中吞咽障碍患者随机分为两组，对照组30例采用神经内科常规护理方法，康复组33例在此基础上采用早期系统化康复护理方法，包括基础训练、吞咽功能训练、摄食训练。结果 康复组患者吞咽功能得到不同程度的改善，与对照组相比差异有统计学意义（P<0. 05）。结论 脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练，有助于恢复吞咽功能，减少并发症。

关键词：脑卒中，吞咽困难；康复护理

中图分类号：R473.5文献标识码：A

吞咽困难是脑卒中的常见临床症状和并发症，25%～50%急性脑卒中患者存在吞咽困难[1]。急性期吞咽困难发生率为41%，慢性期为16%[2]。脑干卒中发生率为51%[3]。其中少部分患者临床上表现为"无症状"吸入食物或液体，即沉默性误吸[4]，易引起吸人性肺炎，甚至导致脱水或营养不良，影响卒中后康复，延长住院时间，增加病死率。因此，强调对脑卒中患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期护理。经过积极早期康复治疗，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢复或减轻症状，如不能及时治疗，丧失最佳康复时机，将有可能导致终身鼻饲进食[5]。2006～2009年，我科对住院的脑卒中伴吞咽障碍患者63例实施早期系统化康复护理，取得较好效果，现作报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 63例均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI证实。按入院顺序将43例随机分为两组：康复组33例，男17例，女16例；年龄54～78岁。对照组30例，男18例，女12例；年龄46～77岁。两组在性别、年龄、病情程度、伴发疾病及既往史、吞咽障碍方面无明显差异，均具有可比性。

1.2康复训练方法 两组均按神经内科常规治疗护理，康复组在生命体征平稳、神经系统症状不再发展48 h后行改善吞咽功能的基础训练、吞咽训练和摄食训练。

1.2.1基础训练 先予以心理护理，与患者充分交流了解其心理状态，积极配合康复训练。吞咽训练护理方法包括：①基础训练。每日进行鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，目的是改善口、面、舌、下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复，1～4次/d；舌的运动，包括舌向前、后、左、右、上、下各个方向的主动训练，以及护士用纱布包住患者舌头，用力向各个方向的被动运动，3次/d，直到能主动运动；坐位训练，以预防直立性低血压，每日逐渐抬高床头直到能独立坐位，每日1～2 h，为进食训练打下良好的基础。②吞咽训练。咽部冷刺激，用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，寒冷刺激能有效强化吞咽反射；冰块刺激，采用头部30°～60°前屈仰卧体位，先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌根咽部，然后咽下，1次/d，逐渐增加至2～3次/d，如采用以上方法后患者出现吞咽功能，即可开始进食训练。③进食训练。包括进食的体位、食物的选择及食具等。吸吮训练前先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜和舌头。将患者手指洗净，用1块无菌纱布包裹示指放入口中，让患者吸吮其示指，体验吸吮的感觉，5～10 min/次；喉抬高训练让患者将手指置于训练者甲状软骨的上缘，让训练者做吞咽动作，使患者感觉训练者甲状软骨向上运动；然后让患者对照镜子将自己的手指置于甲状软骨上做吞咽动作，每次模仿20下，2次/d。当患者吸吮和喉抬高这两个动作协调一致时，即可产生吞咽动作。

1.2.2 心理护理和健康教育 心理护理是吞咽功能训练成功的保证[7]。护理人员的心理素质直接反映在护理过程的每个环节，直接影响着护理行为，护理人员的言行举止都是与患者进行沟通的重要工具，也是心理护理的重要手段，对脑卒中吞咽困难患者更是如此。患者因伴有不同程度的肢体瘫痪或语言障碍，生活自理能力降低或丧失，治疗时间较长，经济负担重，易产生抑郁、焦虑、绝望、厌食甚至拒食心理，自感给家庭带来负担和不幸，对疾病的转归失去信心，不愿配合治疗。因此，护理人员在工作中要以亲切的态度对待患者，用和蔼的语言鼓励和安慰患者。帮助患者进入角色，既让其承认现实，勇敢面对，又使患者及家属了解疾病的过程。

1.2.3 正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。

1. 3疗效评定标准 ①吞咽障碍程度评判标准：参照洼田饮水试驗进行吞咽功能评定，让患者端坐，口服30 ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。正常5 s之内完成，能顺利的1次将水咽下为1级；分2次以上，能不呛咳的咽下为2级；能1次咽下但有呛咳为3级；分2次以上咽下但有呛咳为4级；频繁呛咳不能全部咽下为5级。②疗效评定：痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；有效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级；无效，吞咽困难改善不明显，饮水试验评定3级以上。

1.4统计学方法 组间比较采用χ2检验。

2结果

经过系统康复训练后，康复组吞咽功能较治疗前明显改善，与对照组比较差异有统计学意义（P<0. 05）。

3讨论

吞咽障碍是脑卒中的独立危险因素嘲。康复护理越早越好，系统的训练可明显提高吞咽功能。吴祖舜等[8]报道，脑卒中后的抑郁发生率为25%～60%，焦虑发生率为18.4%，社会、文化、环境等诸多因素都影响患者的康复训练，而康复护理工作量大、持续性强，需要多学科的参与，因此，专业护理人员的培训显得尤为重要，有效的护患沟通是实施健康教育的重要基础，心理护理应贯穿治疗的全过程，临床观察显示，患者愿与医护人员共享进食体验，患者对进食困难的恐惧感消除或有所减轻，显示出心理护理和康复训练需同步进行的重要性。卒中单元的建立使得康复训练愈加细化，护理工作者如何更好地协调各方面的关系服务于患者，还有待于进一步探讨。

本文通过对脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理，加强患者吞咽功能的恢复，康复组吞咽功能较对照组明显改善（P<0. 05），总有效率91. 3%。充分说明早期康复训练的有效性，提示早期进行吞咽康复训练可使患者恢复经口进食，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]O'NEILL P A. Swallowing and prevention of complications[J].Br Med Bull。2000，56（2）：457-465.

[2]Loge Mann J Dysphagia：evaluation and treat-ment[J].Folia Phonatr Logop，1995，47（5）：140-164.

[3]Finestone H M， Greene. Finestone L B， Wilsone S， et al. Malnutrition in stroke patients on the re-habilitation service and at followup：prevalence and predictors[J].Arch Phys Med Rehabil.1995，76（4）：310-316.

[4]Daniels S K， Brailey K， Priestly D H， et al. Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch PhysMed Rehabil，1998.79（1）：14一19.

[5]朱镰连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2001：55 1-553.

[6]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社， 2006： 62.

[7]赵晓辉.席延荣。张永辉.脑梗死吞咽困难患者的临床护理路径[J].解放军护理杂志，2005，22（5）：40-41.

[8]张伯全，包锡卿.王庚鑫，等.脑卒中后焦虑及其心理干预的前瞻性对照研究[J].中国心理卫生杂志，2001，15（6）：415-418.编辑/王海静