两种术式治疗翼状胬肉的效果比较

王雪　姜海涛　陶玥

[摘要]目的：对比两种手术方法治疗原发性翼状胬肉的临床疗效。方法：原发性翼状胬肉90例（112眼）随机分成两组。A组50例（58眼）行翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术；B组40例（54眼）行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植。比较两组患者手术时间、角膜创面上皮愈合时间及复发率。结果：A组手术时间为（29.09±2.70）min，明显短于B组（32.72±2.41）min。B组角膜创面上皮愈合时间明显快于A组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后随诊6～18个月，A组有2眼复发（3.45%），B组有1眼复发（1.85%），差异无统计学意义（P>0.05）。结论：两种术式均能有效阻止胬肉复发。但角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉具有愈合快、并发症少、舒适性高等优点，是目前最值得推广的治疗原发翼状胬肉手术方式。

[关键词]角膜缘干细胞移植；翼状胬肉；疗效

[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1696-03

Comparison of effects of two different pterygium surgeries

WANG Xue，JIANG Hai-tao，TAO Yue

（Department of Ophthalmology，The First Peoples Hospital of Lianyungang City， Lianyungang 222000，Jiangsu，China）

Abstract： Objetive To compare the efficacy of two different surgery methods of primary pterygium.Methods 90 patients（112 eyes）were randomly divided into two groups.Group A （50 patients）：pterygium excision with conjunctival flap transposition in 58 eyes；Group B （40 patients）：pterygium excision with corneal limbal stem cell autograft transplantation in 54 eyes.The recurrence rate and corneal epithelial wound healing time were observed respectively. Results The average operative time was （29.09±2.70） min in group A， which was significantly shorter than that of group B （32.72±2.41）min.The corneal epithelial wound healing time of group B faster than group A，the difference was statistically significant（P<0.05）.All cases were followed up for 6～18 months. Pterygium relapsed in 2 eyes （3.45%）in Group A and in 1 eyes （1.85%） in Group B（P>0.05）. Conclusion Both corneal limbal stem cell autograft transplantation and conjunctival flap transposition are effective in treating of pterygium.But the former appears to be faster healing，less complications and comfortable than the latter.It is the most worthy of promotion in the treatment of primary pterygium surgery.

Key words：corneal limbal stem cell autograft transplantation；pterygium；treatments

翼状胬肉是眼科的常见疾病，轻者影响美容，引起眼部刺激症状，重者累及瞳孔区时可造成严重视力障碍，影响患者生活质量。手术切除是治疗的主要方法，然而单纯的切除术后复发率甚高，达30%～69%[1]。我院于2012年7月～2013年10月，对90例（112眼）翼状胬肉患者分别采取手术切除联合带蒂结膜瓣转位和自体角膜缘干细胞移植，获得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：选取2012年7月～2013年10月我院收治的原发性鼻侧翼状胬肉患者90例（112眼），随机分成两组：A组为翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术，50例（58眼），男13例（14眼），女37例（44眼），年龄43～78岁，平均（60.24±8.30）岁；B组为翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术40例（54眼），男9例（9眼），女31例（45眼），年龄30～78岁，平均（58.75±9.01）岁。两组患者性别、年龄、胬肉浸润角膜长度等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 胬肉切除：在显微镜下进行手术，表面麻醉后将2%利多卡因（加0.1% 肾上腺素注射液适量）于胬肉体部结膜下局部浸润麻醉，距角膜缘2mm平行于角膜缘弧形剪开球结膜，向泪阜方向作球结膜钝性分离，达泪阜外侧缘止，尽量剪除增殖的纤维血管组织。用虹膜恢复器于角膜缘探至胬肉与角膜之间，分离达前弹力层界面，逆行撕除胬肉组织，剪刀钝性分离胬肉与角巩缘粘连处及胬肉与巩膜间粘连，自根部将其剪除。

1.2.2 带蒂结膜瓣转位：于上方胬肉切除创面下钝性分离球结膜面积约8mm×10mm，沿角膜缘处剪开相应长度的结膜，垂直角膜缘剪开结膜组织，形成与巩膜创面大小相适应的颞侧游离鼻侧带蒂的菲薄结膜瓣，将带蒂结膜瓣转位180°，置于裸露的巩膜面上，用10-0尼龙线缝合固定于角巩膜缘及浅层巩膜。取材处创面不做处理。

1.2.3角膜缘干细胞移植：于术眼的颞下方取略大于植床并带有宽1.0～1.5mm透明角膜缘上皮组织的结膜瓣，植片角膜缘侧与植床角膜缘侧对位，用10-0尼龙线缝合固定于浅层巩膜面，取材处创面不做处理。

1.2.4 术后处理：术后每天换药，观察术区角膜上皮修复情况，给予加替沙星、贝复舒眼药水点眼，4次/天；术区角膜上皮修复后，改用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/天。1周后开始逐渐减少滴眼次数，第4周停药；术后l0～14天拆线；随诊6～18月，观察术眼胬肉复发情况。

1.3 疗效判断标准：①痊愈：植片存活，术区结膜无充血，光滑洁净，角膜创面愈合，透明光滑，无新生血管和胬肉增生；②复发：角膜创面新生血管及胬肉组织侵入，结膜明显充血肥厚。角膜创面愈合标准为荧光素钠染色检查角膜创面上皮覆盖。

1.4 统计学分析：所有数据采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，术后组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者角膜创面上皮愈合时间、复发率及手术时间比较：两组患者术后第1天内大多数患者出现疼痛、异物感明显等不适症状，3天后明显缓解。1周内植片水肿，1～2周水肿消退，愈合良好。B组刺激症状较A组轻。术后1月手术区球结膜基本恢复正常球结膜特征。

B组患者角膜创面上皮愈合时间明显快于A组，组间比较，差异具有统计学意义（t=12.15，P<0.05）。术后随访6～18个月，A组治愈56眼，复发2眼；B组治愈53眼，复发1眼。两组术后复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组手术时间明显短于B组，组间比较差异有统计学意义（t=-7.50，P<0.05），见表1。

2.2 并发症：所有病例均未出现移植片脱落、感染等严重并发症，A组1例发生结膜肉芽肿，考虑为结膜转瓣处未修剪平整及线结刺激所致，予以剪除后创面愈合。

3 讨论

翼状胬肉是一种常见而术后易复发的病变，发病机制至今尚不明确[2]，其发生和发展与环境因素、紫外线辐射等刺激和结膜炎症有关。近年随着角膜缘干细胞理论的提出，认为翼状胬肉的形成与角膜缘干细胞变性与缺乏密切相关[3]。

角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障，能有效阻止新生血管生长及异常结膜源性组织增生，促进角膜上皮的良好愈合，对保持角膜的透明性与正常生理功能有重要意义[4]。基于上述理论，为受损的角膜缘提供健康的干细胞来源是手术成功的关键。我们采用自体角膜缘干细胞移植后，重建和修复角膜缘上皮组织，恢复干细胞数量与功能，干细胞通过分化和向心性移行提早修复稳定受损的角膜上皮，并在角膜缘建立了一道可靠的拦截带，阻止结膜上皮和新生血管长入角膜，从而达到阻止胬肉复发的目的。本文随访6～18个月53眼治愈，1眼复发，复发率为1.85%，结果与文献报道基本一致[5-7]。

本文A组病例，治愈率达到96.56%，其机制可能是带蒂结膜瓣系带血供健康结膜，转位后能迅速成活，对翼状胬肉残留组织向角膜移行起机械拦截作用；而且经转位后带蒂结膜瓣上血管由垂直角巩缘变为平行角巩缘，同时改变了结膜上皮修复创面增生方向，有效发挥屏障作用，防止胬肉复发[8-9]。复发率与B组比较，差异无统计学意义。我们研究发现，A组创面的修复是依靠周围正常角膜上皮的移行生长，这样就使得角膜上皮的修复速度大大减慢（5.31±0.82）天，与文中B组相比（3.59±0.66）天，差异具有统计学意义。

笔者认为，带蒂结膜瓣转位术，操作更简单，手术时间短，比较适合年老体弱或配合度差不能耐受手术时间太久的患者。但该术式对鼻上方结膜损伤较大，结膜瓣的瘢痕可能会影响以后白内障、青光眼等疾病手术切口的选择。研究发现角膜缘干细胞数量在角膜缘上下部分较多[10]，故笔者选择颞下方的带角膜缘干细胞结膜瓣，本术式取材方便，患者配合性好，因下睑活动度低，能减少对缺损区的刺激，术后反应轻，痛苦小。

文献报道，胬肉术后复发率各有差异，考虑与术式选择、手术技巧、入选例数及随访时间等因素有关，其中手术技巧不容忽视。笔者体会，手术时应注意以下几点：①胬肉在角膜上皮与前弹力层间推进生长，在前弹力层面采用逆行钝性剥离[11]对组织损伤小，改善了角膜愈合质量；②切除胬肉时切口长度要大于胬肉宽度1～2mm，移植片不能过小，要无张力、平整覆盖缺损区。本研究两组中各1例复发的病例均为此原因，胬肉从移植片两侧绕过向角膜浸润生长；③缝合时应带少量巩膜组织，保持结膜瓣平整、张力适中，创缘无卷曲，与巩膜面贴附紧密，以利于植片愈合；④尽量保留部分鼻侧胬肉表面结膜上皮组织，不破坏半月皱襞结构，防止术后眼干及达到较好的美容外观。

综上所述，以上两种手术方法均可有效防止翼状胬肉复发，虽然角膜缘干细胞移植相对转位术费时，但具有愈合快、并发症少、复发率低、术后舒适性高等优点，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]王雨生.翼状胬的治疗方法及其并发症[J].国外医学·眼科学分册，1994，18（2）：116-121.

[2]刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志，2007，43（10）：865-867.

[3]刘新，肖颖，盛传家.翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究[J].中国实用眼科杂志，2003，21（7）：499.

[4]陆雯娟，付瑶，范先群.角膜缘干细胞的研究进展[J].中国实用眼科杂志，2007，25（5）：458-461.

[5]谢阳，卢国华，毛平安，等.翼状胬肉切除联合自体结膜瓣角膜缘干细胞移植术的临床观察[J].中国美容医学，2012，21（11）：18.

[6]Ozer A，Yildirim N，Erol N，et a1.Long-term results of bare sclera，Limbal-conjunctival autograft and amniotic membrane graft techniques in primary pterygium excisions[J].Ophthalmologica，2009，23（4）：269-273.

[7]Yu CM，Liang WL，Huang YY，et al.Comparison of clinical efficacy of three surgical methods in the treatment of pterygium[J].Yan Ke Xue Bao，2011，26（4）：193-196.

[8]汤静，韩宇，蒲一民.酒精分离联合自体带蒂角膜缘结膜瓣转位移植治疗翼状胬肉[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（4）：281-283.

[9]尹峥，梅昌贵，夏旭光，等.两种翼状胬肉结膜移植手术美容效果观察[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35（5）：372-374.

[10]吴欣怡.角结膜疾病学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：6.

[11]肖胜强，王重建.逆行撕除术联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉的疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（17）：1747-1749.

[收稿日期]2014-07-31 [修回日期]2014-08-30

编辑/何志斌