影响国外医生执业选择的因素分析

刘永军 焦红梅

［摘要］近年来,医师多点执业的推进与发展一直是政府及学术界关注的焦点,虽然有望通过医师多点执业来缓解国内患者就医难、贵的矛盾,但目前该政策推行缓慢。为探索影响医生执业选择的深层原因,本文通过因子分析法分析了国外主要地区的医生对于执业选择的影响因素,并基于研究结果从个人因素、医院因素和环境因素对我国医生多点执业的推进提出相关建议。

［关键词］国外医生；执业选择；因子分析

［中图分类号］R371［文献标识码］A［文章编号］1005-6432（2014）21-0161-03

1引言

医师多点执业是公立医院改革很重要的一部分,涉及医生自由执业权、医院用人自主权以及政府的监督权,由于公立医院行政管理部门以及现行《执业医师法》的限定,国内绝大部分医生都在公立医院定点执业。但近年来医生受到袭击的事件屡屡发生,而患者“看病难、看病贵”情况的加剧进一步激化了潜在的医患矛盾,医生的执业环境持续恶化。中国医院协会公布的调查结果显示,医疗纠纷中因技术原因引起的不到20%,剩余的均由服务态度、语言沟通和医德医风等问题导致,这些非技术原因往往出于医师对现有执业方式与环境的不满意。目前,对影响医生执业选择的研究仅停留在理论层面,本文针对这一研究的不足,基于因子分析法,对国外影响一些医生执业选择的因素进行实证分析,表明为促进医师多点执业正常的推进,需要从医师个人、医院和环境各层面加以改善,对我国公立医院改革具有一定的参考价值和借鉴意义。

2医生执业选择基本内涵

21医生执业选择

从执业地点角度分析,医生执业选择主要包括定点执业和多点自由执业两种。根据《中华人民共和国执业医师法》,执业地点是指医师选择执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址,医师在执业地点注册后基本属于定点执业。医师自由执业是指获得执业资格的医生可以自主选择执业方式和执业机构,多点自由执业是建立在医师自由人身份的前提下,医院与医生是通过签订聘用合同形成雇佣关系,符合条件的医生可以选择在超过一家医院从事工作,通过自身的医疗技术和服务质量,获得相应的报酬。执业地点可以全是公立医疗机构,也可以全是民营医疗机构,还可以二者兼而有之,由医生自己决定去哪里执业,跟举办医疗机构的主体性质没有关系。绝大多数国家医生都是自由执业,医生的执业身份不受国家控制,持有资格证的医师可以选择个体、团体或者受聘于医院的行医方式。例如在美国,对于医生多点执业的规制主要取决于医生的身份,是私人执业还是受雇于医院,对私人执业医生的执业地点没有禁止性规定,只要符合所在州的执业要求即可；对于受雇于医院的医生,医院通过与其签订的合同对其进行一系列限制。本文定义的执业选择方式是基于执业地点而言的。

22医生执业相关因素的基本内涵

目前,国内对医生执业的研究主要侧重于理论方面。通常而言,医生对执业地点的选择有多种原因,有研究发现专业以及对现有工作的满意程度会在很大程度上影响医生对于执业地点的选择；另外,工作时间、工作与家庭之间的平衡也是影响医生执业选择的很重要的因素。对年轻医生而言,执业选择更关注未来的职业发展；但对年龄稍长以及女性医生而言,执业选择更多关注类似于收入或家庭相关的因素。Jason Noble(2006)在关于对加拿大眼科医生职业选择的研究中,认为影响较大的因素依次为智力上的刺激、医患关系、工作灵活性、上下级关系以及潜在收入。Sisira Sarma等(2010)通过对加拿大家庭医生行医的研究发现收入对医生执业行为有一定的影响。Meng-Kin Lim等(2004)在对中国医疗市场医生行为、感受及想法的研究中提出收入、技能、医疗体系等对医生行为有较大的影响。在芬兰,绝大部分的医生都在公立医院和卫生中心工作,但医生可以选择同时在公立医院和私立机构工作,并且随着年龄和资历的增长,医生会逐步向私立机构转移。

研究影响医生执业选择的动机能更好地为医院管理、政府部门制定政策提供建议,并为医生构建一个更稳定和令人满意的工作环境。本文通过问卷调查对国外主要地区的医生进行实证分析,采用因子分析法,提取和归纳相关影响因子的内涵,并在此基础上有针对性地对我国医师执业选择、多点执业推进提出建议。

3国外医生执业选择的影响指标体系

31衡量指标的初步提取

影响医生执业选择的衡量指标是衡量其执业选择的载体,根据对已有研究的分析,本文提取的衡量指标包括性别、年龄、婚姻状况、教育、交通、职称、社会地位、职业声望、技能提升、收入、医疗保险系统、医疗设备水平、日常培训、领导认可、医院管理水平、当地经济发展、当地消费、政策因素。

32问卷设计及回收处理

在指标初步选取的基础上,对被调查医师的问卷主要关于“下列影响您执业选择的因素重要程度如何”,主要通过李克特五级量表研究了医生对于一些因素的重要性分析,5分代表“非常重要”,1分代表“非常不重要”。在2013年5月到10月,通过邮件发送问卷的方式发送出250份问卷,主要的研究对象是欧洲和美洲(南、北美洲)的眼科医生,经过整理最终获得有效回收问卷118份,问卷回收率472%,其中欧洲医生所占比例是407%,美洲医生所占比例为466%,其他则是来自亚洲和大洋洲。有效回收的问卷中,男性医师的回复率高于女性医师,为5593%。就年龄而言,主要集中在31~45岁,回复率为6525%；7712%的回复医师为已婚,其中在私人医院、私人诊所或多点执业的医师显著高于仅在公立医院执业的医师。本文采用SPSS170软件对问卷数据进行分析。

33信度和效度分析

问卷涉及18个变量,信度分析系数Cronbach餾 α值为08,现有研究经验表明,如果克朗巴哈α系数大于08(小于09),则认为内在信度是可接受的。通过因子分析法得出KMO值为07,根据Kaiser给出的KMO度量标准,07表示一般,即该数据没有不合适；同时Bartlett球度检验给出的相应概率p接近0,小于显著性水平005,因此拒绝Bartlett球度检验的零假设,认为适合于因子分析。

34基于因子分析的实证研究

采用因子分析法中的主成分分析法(Principle component analysis),因子的旋转方式利用方差最大旋转方式,共提取6个公因子,分别为固定因素、精神因素、收入、医院因素、政策因素和当地经济因素。根据因子之间的内在关系,可以将固定因素、精神因素、收入合并为个人影响因素G,政策因素和当地经济因素合并为环境影响因素H,而医院影响因素保持不变。最后确定的国外医生执业选择衡量指标体系如下表所示。

影响国外医生执业选择的衡量指标体系表一级指标二级指标三级指标个人影响因素(G)F1固定因素F2精神因素F3收入P5交通P6职称P3婚姻状况P4教育P8职业声望P9技能提升P7社会地位P10收入

续表一级指标二级指标三级指标医院影响因素(Y)F4医院因素P12医疗设备水平P13日常培训P14领导认可P15医院管理水平环境影响因素(H)F5政策因素F6当地经济因素P11医疗保险系统P18政策与法律P16当地经济发展P17当地消费

4三种因素与医生执业选择的关系分析

根据提取归纳的衡量指标,重点分析三种因素与医生执业选择之间的内在关系。

41个人影响因素与执业选择的关系

根据因子分析的结果,个人影响因素包括固定因素、精神因素和收入。医生自身固定因素如交通将影响多点自由执业选择,为保证医师能够及时处理诊疗事件,原则上医师在同一省、自治区和直辖市的执业地点应不超过3个。医生作为一种特殊职业,主要通过自身的技术为患者提供医疗服务,一般而言,医生的需求主要是希望寻找现代的生活方式、有阳光化的薪酬体系、能得到社会和患者的尊重以及更好的医疗执业环境。

42医院影响因素与执业选择的关系

根据因子分析的结果,医院影响因素包括医疗设备水平、日常培训、领导认可和医院管理水平。在中国,绝大多数医院都是公立医院,但不同级别的医院之间医疗设备水平有很大差异,因此医生在执业选择时往往会根据执业习惯与方法选择方便对接的地点。例如有医师认为当前多点执业的一大困境在于,可供多点执业的优秀平台很少,很多民营医院缺乏实施高难度手术的硬件条件,限制了一些外科医生的施展。公立医院现行人事制度对医生的事业编制具有很强的吸引力,是国内医生不敢申请多点执业的顾虑所在。此外,医院管理水平,上下级关系的处理也在很大程度上影响医生的工作满意度。

43环境影响因素与执业选择的关系

根据因子分析的结果,环境影响因素包括政策与法律、当地的经济发展和消费情况。现行《执业医师法》规定,医科毕业生必须受雇于一家医疗结构才能逐步取得执业医师的资格,之后也必须在固定注册地点行医,这从法律上对很多想要多点执业的医生进行了限制。相对而言,国外对于医生准入的门槛较高,但对执业方式与地点选择没有限制,医生可以选择在多点私人执业或是受雇于某一家医院。当地的经济和消费情况则影响医生对收入的期望,从而影响其执业选择。

综合以上分析,三种因素均能影响医生的执业选择,具体内在联系如下图所示。

三种因素与医生执业选择的关系图

5促进国内医生多点自由执业发展的建议

51加强医生职业规划的培养

公立医院改革正处于积极探索时期,当前国内医疗资源分配不合理,在具体执业过程中,医患之间存在越来越严重的信任危机；在现有医疗市场上,医生的劳动价值无法得到体现,而多点自由执业可以提高医生的正规渠道收入,满足医生对收入的需求。因此,转变医生在注册单位定点执业的观念并培养其职业规划理念至关重要。医生职业规划培养一方面要侧重于将更多的医生往全科方向发展,并加强对其职业精神的培养。医生自身也要注重职业素质发展,如具备一定的外语水平,很强的沟通能力,将医疗行业当成服务行业,并敢于坚持自己的价值观和职业观。另一方面加强对医生职业规划培养的目的是促进更多的医生更好地进行执业方式与地点的选择,助力国内多点执业政策的推进。

52推动公立医院格局和职能的改革

公立医院是国内最主要的医疗服务提供机构,汇集了绝大部分的优秀医生以及有发展潜力的医学生,垄断现象明显。但就公立医疗体系而言,医生团队发展畸形,三级甲等的医院医师比低级医院,尤其是社区医院的医生拥有更丰富的临床经验和治疗技术,但在目前的环境下,却受困于繁重的医疗工作,对多点执业分身乏术；与此形成对比的是,很多低级医院的医生非常渴望通过多点执业来提高自身技能和收入水平。因此应积极推动公立医院格局和职能的改变,将公立医院更多地发展成全科医生的培训基地,将优秀医师从繁重的具体事务中逐步解放出来,使其能更好地投身于复杂疾病的治疗和科研教学。让优秀的医生进入医疗市场,此时医生执业依靠的声誉已经由医院集体声誉转变为个人声誉,医生将更加规范自身的执业行为,从而提高医生的服务质量。同时要加强医学生的全科发展培养力度,鼓励并提供让年轻医生参与制订医疗方案的决策。对于符合多点执业资格的医生而言,医院应参考国外的管理模式,为其提供良好的执业环境,并结合医生的职业规划制定相应的工作安排,提供专业可持续发展的机会。

53确保多点执业政策的有效执行

多点执业政策有效执行要求的不仅仅是医院人事制度和支付制度的改革,同时也是鼓励社会办医、促进健康服务业发展、方便群众就医、减轻患者就医经济负担的关键。多点执业政策的最终目标是实现医生职业身份的转变,成为社会人,因此需要从完善法律规定、执行效果监督等方面多效地确保政策的执行。如针对很多医师对于多点执业医疗责任如何承担的问题,本质上就是医生与执业单位之间履约的问题。医生在与执业地点签订合约时,双方应该明确并以合同方式明确医疗安全、医疗质量和医疗任务,则双方之间就是履约的问题。此外,要重点发展民营医院,完善民营医院的医疗设备、执业环境等硬件条件,为医师执业选择提供良好的平台。推动多点执业的同时,应大力推进医疗保险制度,为医院和医师解决后顾之忧,也使患者的合法权益得到保障。

参考文献：

［1］Jason Noble盕actors influencing career choice in ophthalmology［J］盋an J Ophthalmol, 2006,41(5):596-599.

［2］Sisira Sarma, Rose Anne Devlin, Bachir Belhadji, Amardeep Thind Does the way physicians are paid influence the way they practice？ The case of Canadian family physicians work activity［J］盚ealth Policy ,2010(98): 203-217.

［3］Meng-kin Lim, Hui Yang, Tuohong Zhang, Zijun Zhou, Wen Feng, Yude Chen China餾 evolving health care market: how doctors feel and what they think［J］ Health Policy,2004(69)： 329-337.

［4］廖新波惫勰钫娴暮苤匾［N］币揭┚济报,2014-01-29(011版)．

［5］刘远举弊杂芍匆担夯毓橐搅埔档谋局剩跱］倍方早报,2013-12-31(015版).

［6］裘炯华贝骎侃多点执业,受益者绝不仅是医师［N］币揭┚济报,2014-01-22(002版).

［7］孙梦倍嗟阒匆档牟煌业内视角［N］苯】当,2014-01-28(001版).