探讨老年人急性重症胆管炎的临床治疗

王昕

【摘要】目的：探讨老年急性重症胆管炎的诊断与治疗。方法：收治老年重症胆管炎患者40例，回顾性分析临床资料。结果：治愈35例，死亡5例，其中开腹手术死亡2例，经皮肝胆管引流（PTCD）死亡2例，内镜下鼻胆管引流（ENBD）死亡1例。结论：加强围手术期治疗，运用影像介入、现代内镜等微创手段，结合常规手术进行多层次的治疗，可以减少本病的病死率。

【关键词】老年人 重症胆管炎 诊断 治疗

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0052-02

急性重症胆管炎（ACST）是普通外科常见的危急重症，死亡率高达26%。老年人因体质差、并存疾病多，当发生该症时病程进展更快，病死率更高达50%～60%[1]，所以临床上需早期诊断和积极抢救，以挽救患者的生命。2008年1月-2011年1月收治老年人急性重症胆管炎患者40例，现报告如下。

资料与方法

本组患者40例，男18例，女22例，男女比例1：1.2，年龄60～91岁，平均73岁。急性胆管炎最常见原因是胆管结石、胆道肿瘤和胆管狭窄[2]，本组病例中胆管结石38例，其中肝外胆管结石29例，肝内外胆管结石9例。胆道肿瘤2例。既往有胆道病史36例（90%），有胆道手术史26例（65%）。本组中33例（82%）合并有内科慢性疾病，其中存在2种或2种以上合并症15例，依次为慢性阻塞性肺病、心脏病、糖尿病、脑血管意外后遗症等。

临床表现：上腹疼痛3例，右上腹痛21例，全腹疼痛3例。有發热症状31例，黄疸35例，体温>39℃或<36℃，脉率>120次/分 17例。中毒性休克34例，11例有神志改变。体检右上腹压痛及反跳痛29例，全腹压痛3例，肝区叩击痛23例。本组病例术前均行血检、B超、MRI、X线腹部立位平片等检查。化验血常规WBC>20.0×109/L 31例，PLT<100×109/L 17例，其中PLT<50×109/L 5例。低血钠19例，低血钾7例。B超诊断为胆内外胆管扩张37例，肝内胆管扩张3例，胆管结石28例。MRCP比B超更能清楚、立体显示胆管扩张情况，还发现肝内小脓肿4例。X线腹部立位片均未发现膈下气体，发现右侧膈抬高7例，反射性肠郁张21例。

诊断：本组病例均符合ACST的诊断标准[3]。有胆管梗阻，出现休克或以下两项表现者，即可诊断为本病：①精神症状；②脉搏>120次/分；③白细胞计数>20.0×109/L；④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。

治疗：所有病例均在积极抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱同时，安排手术准备，均完成引流手术。其中急诊开腹行胆管减压术21例，其中术后5例胆道经T管窦道取石，经皮肝穿胆道引流术（PTCD）11例，经内镜鼻胆管引流术（ENBD）8例。本组病例凡开腹手术者均入住SICU，平稳后方转入普通病房。

结果

全组死亡5例，其中开腹手术死亡2例，PTCD死亡2例，ENBD死亡1例。3例是由于休克晚期，多器官功能衰竭所致；1例消化道大出血；1例发生肺栓塞。5例死亡有2例PLT<100×109/L，3例PLT<50×109/L。其余患者治愈。手术痊愈患者出现术后并发症8例，其中切口感染5例，引流换药后愈合，肺部感染2例，一过性胆瘘1例。

讨论

老年人对炎症刺激反应迟钝，腹壁肌肉松弛，腹膜刺激征常不明显，临床表现与疾病严重程度不成比例，经常不能真实反应疾病的严重程度，本组有3例无腹痛表现。老年人机体抗病能力差，病情发展快， 易致休克和多脏器功能衰竭。本组有16例住院时已出现不同程度的中毒性休克，部分老年人当该症处于早期时往往认为是“老毛病”在家自行治疗，造成就诊偏晚。血小板计数是一个重要观察指标，如果<100×109/L，尤其<50×109/L，说明病情已非常危重，本组5例死亡病例血小板低于100×109/L，其中3例是<50×109/L。ACST致血小板减少的机理尚不十分明确，可能与下列因素有关[4]：①血栓素（TXA2）诱发血小板聚集及微聚物形成；②肝脏血小板生长抑制因子的产生；③胆石的存在和氧自基由反应增强对血小板生物膜的破坏作用；④骨髓造血微循环的破坏导致血小板生成减少。

ACST休克是由于胆源性败血症、内毒素血症致有效循环血量减少，毛细血管扩张、通透性增加，细胞缺氧代谢性酸中毒，全身各器官系统功能受损，而肾上腺皮质激素可增加心肌收缩力，扩张血管，改善微循环，还能减轻内毒素对细胞的损害，改善毛细血管的通透性，有利于炎症消退和保护重要脏器功能[5]。PTCD则能有效解决高位梗阻[6]，由于影像介入治疗的快速发展，穿刺时在影像的引导下能有效地避开血管，本组行PTCD治疗无一例发生穿刺点出血等并发症，1例发生引流不畅经在B超下调整位置后解决。

随着我国人老龄化，老年人ACST的发病率逐年增高，已经成为老年人急腹症的常见原因之一，在部分医院其发病率已经超过急性阑尾炎位列首位[7]，应引起临床高度重视。本病一旦确诊应采取有效的抢救措施，运用影像介入、现代内镜等微创手段，结合常规手术进行多层次的治疗，以减少本病的病死率。

参考文献：

[1]皮执民.消化外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：931.

[2]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志，1983，21（6）：372.

[3]王友顺，姜宏，熊寿芝.重症急性胆管炎患者血小板量及聚集性改变的临床研究[J].临床肝胆病杂志，1995，11（2）：37-38.

[4]胡国斌.现代腹部急症外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：322.

[5]施维锦.再谈胆石症诊治中的一些问题[J].肝胆胰外科杂志，2003，15（3）：141-142.