腹茧症3例临床分析并文献复习

李春雷 王泉兴

【摘 要】 目的 探讨腹茧症的临床特点，提高诊治方法。方法 回顾性分析我院2011年6月至2013年12月诊治的3例腹茧症患者的临床资料。结果 3例患者中2例误诊为急性阑尾炎、1例为肠梗阻。3例患者均予包膜切除、肠粘连松解，2例加阑尾切除术。随访至今，1例手术1年后出现粘连性不全肠梗阻症状，保守治疗后缓解。结论 腹茧症术前明确诊断困难，CT是主要的诊断方法，术中应切除纤维包膜、松解肠粘连。

【关键词】 腹茧症；肠梗阻；阑尾炎

【中图分类号】 R574.2 【文献标识码】 A

腹茧症是一种少见的腹部疾病，术前误诊率高。现将我院自2011年6月至2013年12月收治的3例腹茧症患者的资料作综合分析如下：

1 临床资料

3例患者共性：均为女性，无腹部手术史，住院12天。

患者1：46岁，2011年6月15日因“右下腹疼痛14小时”入院，持续性疼痛，阵发性加剧，恶心呕吐，有排气，6年前有肠梗阻一次，保守治疗后好转，查体：右下腹压痛，未扪及包块，腹部平片未见异常，CT小肠管扩张伴积液（见下图1）。

患者2：52岁，2012年8月5日因“转移性右下腹痛12小时”入院，持续性疼痛，恶心呕吐，有排气，既往体健，查体：右下腹压痛，未扪及包块，腹部平片未见异常，患者1、2均诊断为“急性阑尾炎”行手术治疗。麦氏切口进腹，见400ml-600ml淡血性液体，小肠被白色纤维组织包裹，行茧腹松解术+阑尾切除术。术后第4-5天排气、排便。病理示单纯性阑尾炎。患者1术后一年再发“不全肠梗阻”一次，经保守治疗后好转。

患者3：55岁，2013年12月28日因“腹痛腹胀伴停止排气排便2天”入院，1年前类似发作一次，保守治疗后缓解，查体：脐左侧压痛，未及包块，腹部平片未见异常，CT肠梗阻、腹茧症？（见下图2）。诊断为“腹痛待查、肠梗阻、腹茧症？”，保守治疗8小时，症状无缓解，行剖腹探查术。左侧腹直肌切口，见小肠广泛白色纤维组织包裹，左下腹肠管扩张明显，腹腔300ml淡黄色渗液，行广泛粘连松解术+肠重排术，术后第6天排气排便。

图1 患者1CT影像 图2 患者3CT影像

2 讨论

腹茧症其特征是部分或全部小肠及腹腔脏器被一层纤维膜状物包裹，该膜厚薄不均，2-5mm，形似蚕茧。根据纤维膜包裹的范围，分为三型：Ⅰ型，包裹部分小肠；Ⅱ型，包裹全部小肠；Ⅲ型，包裹全部小肠及其他脏器。

2.1 病因 腹茧症的具体发病机制目前尚不清楚。多分为原发性、继发性两种。原发性腹茧症主要指病因不明，分析可能系先天性发育畸形所致，文献报道67%并发大网膜缺失。继发性腹茧症指有一些较明确的病因，如亚临床性原发性腹膜炎，包括结核性腹膜炎、非特异性腹腔炎症；长期服用一些药物，包括β-肾上腺素能受体阻滞剂、非甾体抗炎药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等；长期腹膜透析；腹腔内化疗；月经逆流等原因。有学者已通过在动物体内复制腹茧症模型动态观察腹茧症的演变过程[1]。

2.2 临床表现 腹茧症主要表现为纤维膜包裹小肠引起的完全或不全肠梗阻和（或）腹部包块，反复发作、缓解，加重趋势为其特点。部分患者无腹部症状。

2.3 诊断 术前误诊率达95.4%（740/776）[2]误诊为肠梗阻、阑尾炎、腹部肿块、卵巢囊肿、肠结核、消化道穿孔、不孕症等。目前，CT可在术前明确诊断。CT典型表现：直接征象：“包膜征”——小肠聚集成团或形成软组织影，管腔扩张、积液，病变周围见纤维包膜，增强后包膜不同程度强化。包膜征的出现与否与包膜的厚薄、包膜的强化程度等有关。“包膜征”可诊断为腹茧症[3]因认识不足均未行增强CT。间接征象：“隔离征”——肠管间分界清楚，可见透亮影，呈“隔离样”改变。术后病理证实该透亮影为环绕小肠周围的纤维包膜。故亦可做出腹茧症的诊断[4]是主要的诊断手段，术中见部分或全部小肠及腹腔脏器被白色纤维膜状物包裹。病理检查示包膜为纤维组织增生，可伴炎症反应，无病原体或异型性细胞。

2.4 治疗 有部分学者[4]手术治疗，理由是腹茧症的肠管粘连极少引起绞窄性肠梗阻，手术会形成更严重的粘连。但大多数学者[5]最终会导致完全性或绞窄性肠梗阻，手术是唯一治疗方法。

2.4.1 保守治疗 通过常规肠梗阻治疗方案可使部分患者症状缓解。有报道抗补体制剂可能减少腹膜纤维化形成[6]大承气汤加减内服及灌肠治疗在改善患者症状方面取得较好效果[7]。

2.4.2 手术治疗 手术主要原则：通过切除纖维膜，充分松解粘连，恢复肠管通畅。术中锐性分离，动作轻柔，以恢复肠管通畅为主，不能为追求彻底切除包裹膜而行广泛分离，以免损伤肠管及肠系膜血管。有学者提出对于粘连成团、无法分离肠管为避免再度发生粘连性肠梗阻，可行部分肠切除术，但术者发现3例患者被纤维膜包裹的肠管术中均易分离。对是否同时行肠排列术尚无定论，支持学者[8，9]后有序的粘连可减少梗阻的发生率。本组早期1例未行肠排列术，术后1年发生一次不全性肠梗阻。术中如探查发现阑尾有炎症改变，与患者沟通后可行阑尾切除术，减少以后腹痛发作诊疗复杂性，本组2例行阑尾切除术，未影响预后。

2.5 预后 腹茧症术后并发症最主要是早期的炎性肠梗阻和后期的粘连性肠梗阻。前者保守治疗通常有效，本组3例患者表现为术后排气时间较长，为5-6天。

参考文献

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[2] 邱法波，张圣林，张顺，等.中国腹茧症14年流行病学特征[J].世界华人消化杂志，2008，16（3）：338-341.

[3] 利军，王伯胤，任培土.螺旋CT 诊断腹茧症的临床价值[J].中华普通外科杂志，2012，27（5）：411-412.

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[9] 朱化强.腹茧症的外科诊治现状[J].中国普通外科杂志，2007，16（4）：375-377.