肺挫伤临床诊疗分析

杨军

【摘 要】 目的 探讨肺挫伤患者临床诊断及治疗方法，提高肺挫伤的确诊率及治疗效果。方法 对86例临床诊断为肺挫伤患者进行全面监测及综合治疗，观察治疗效果。结果 治愈81例，死亡5例，其中死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2例，重型颅脑损伤2例，创伤性失血性休克1例。结论 严重的合并伤和肺部并发症是肺挫伤死亡的主要原因，早期诊断及及时合理的治疗，是提高肺挫伤疗效的重要途径。

【关键词】 肺挫伤；诊断及治疗

【中图分类号】 R64 【文献标识码】 B

肺挫伤是胸外科最常见的临床疾病之一，其病情复杂，进展快，易进一步恶化成急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后致使患者预后差，死亡率高。我院自2012年6月至2013年6月共收治肺挫伤患者86例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共86例，男53例，女33例。年龄13-86岁，平均年龄47.35岁。其中单侧肺挫伤56例，双侧肺挫伤30例。伴肋骨骨折62例，血气胸51例，开放性胸部损伤39例，胸骨骨折5例，合并颅脑损伤15例，腹腔脏器损伤9例，脊柱损伤12例，四肢骨折9，失血性休克11例。

1.2 诊断 有明确外伤史患者，如果出现以下情况应考虑肺挫伤：（1）胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在啰音；严重者可出现明显呼吸不畅，甚至三凹征，口唇发绀、青紫，咳血性泡沫痰，并伴有心动过速和血压下降等症状，听诊有广泛啰音、双侧或单侧肺呼吸音减弱甚至一侧肺呼吸音消失。（2）动脉血气分析有低血氧症。所有患者均经X线或者CT检查。X线表现为不同范围片状阴影，肺纹理周围见不规则模糊阴影。CT表现为肺内见斑片状或云雾状改变。

1.3 治疗 保持呼吸道通畅、持续吸氧，补液、失血较多者可补血抗休克治疗，应用抗生素及糖皮质激素，积极处理合并伤，完善相关检查及术前准备。本组单侧胸腔闭式引流29例，双侧性胸腔闭式引流11例，胸腔穿刺7例，气管插管4例，气管切开9例。手术治疗合并伤23例，开颅手术4例，开胸手术8例，剖腹探查6例，四肢手术11例。

2 结果

81例患者治疗一周后临床症状及血气分析都有明显改善，住院时间为7-42天，平均16.92天。5例患者死亡，其中死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2例，重型颅脑损伤2例，创伤性失血性休克1例。

3 讨论

肺挫伤是因车祸、严重钝器伤、高处坠落及挤压伤等强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积变小，胸内压力迅速增高，压迫肺脏致肺实质出血、水肿，当外力解除后变形的胸廓弹回，胸内瞬间产生负压，造成原损伤区附加损伤。随着X线及CT的广泛应用，肺挫伤已经不难诊断，如何能够做到快速及时的治疗，预防并发症的发生，提高治疗效果是治疗肺挫伤的关键。

3.1 保持呼吸道通畅 迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅是治疗肺挫伤的关键，也为进一步治疗创造了条件。肺挫伤后呼吸道分泌物增多，挫伤的气管内会有血液、渗出液及分泌物等潴留、阻塞，从而导致一定程度的下呼吸道阻塞，肺内血养分流障碍，出现呼吸困难及低氧血症[1]。同时患者胸部损伤后疼痛剧烈，害怕咳痰，无力将分泌物咳出；另外一些严重的肋骨骨折造成连枷胸，胸壁反常呼吸运动限制了胸廓运动幅度，分泌物不易排除；严重肺挫裂伤后肺实质出血，血液流入气管；昏迷患者也会将口腔内的涎液、血液及返流的胃内容物误吸入呼吸道。以上情况均可能造成气管或支气管不同程度的阻塞，引起阻塞性肺不张，使肺的通气功能降低，造成低氧血症[2]。

传统的方法是通过使用化痰药物稀释痰液、翻身、拍背，并鼓励患者勤咳嗽、咳痰，排除呼吸道内分泌物，保持气道通畅，但这种方法往往增加患者的疼痛感，效果也差，很多患者难以配合。在临床治疗过程中我们采用纤支镜直视下清除气道内的异物、血凝块、误吸的食物、为内同屋，同时通过深部吸痰、灌洗，清除气管内的异常物质，能有效的起到预防治疗严重创伤后肺部感染及肺不张的效果。

3.2 纠正低氧血症 因为呼吸道不同程度的阻塞，低氧血症是肺挫伤最常见的症状。临床以40%氧浓度经鼻导管或面罩给氧，监测血氧饱和度。如果呼吸频率>40次/min或<10次/min，PaO2<60mmHg，SaO2<90%，PaO2/FiO2<300，则行气管插管或者气管切开，呼吸机辅助呼吸[3]。呼吸机辅助呼吸可以减轻气道和肺泡的萎陷，增加氧弥散量，减轻肺水肿，提高肺的顺应性，改善低氧血症。在使用呼吸机辅助呼吸时，PEEP是呼吸支持的治疗标准，在有效氧合的情况下应保持较低的PEEP值[4]。

3.3 抗生素和激素的应用 肺挫伤后可导致脾細胞、巨噬细胞及单核细胞免疫功能降低，同时大量失血后晶体液输入可使挫伤肺组织降低细菌清除能力，患者更容易发生肺内感染[5]，因此肺挫伤患者应早期应用广谱抗生素，并可行细菌培养药敏试验，选择敏感抗生素。

糖皮质激素可以使炎症介质的释放减少，降低毛细血管通透性，稳定溶酶体，增加肺表面活性物质的合成[6]。目前多数学者主张肺挫伤患者应早期、足量、短疗程应用激素治疗。

3.4 治疗合并伤 肺挫伤往往强大的暴力所致，患者常合并有胸部其他器官以及身体其他部位组织器官的损伤。因为发病急、病情重、疼痛剧烈以及失血休克、昏迷等造成查体不配合，因此更应该仔细观察、全面体检，避免遗漏其它损伤部位。同时多数患者就诊时受伤时间都较短，要密切监测病情变化，做好继发性损伤、出血的治疗。

3.5 缓解疼痛 疼痛剧烈者可根据具体情况选用非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等，这样可以减少患者因害怕疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，使痰液集聚，阻塞气管，气体交换量减少，缺氧加重。

参考文献

[1] 徐志飞，刘军强.肺挫伤研究现状及治疗[J].创伤外科杂志，2005，7（4）：81-84.

[2] 徐善明，钮海弟.全身多发伤合并肺挫伤的早期诊断和治疗[J].中国临床医学，2005，12（2）：211-212.

[3] 施小燕，马岳峰，洪远.74例急性肺挫伤患者的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2002，11（5）：334-336.

[4] 夏晓明，周谋和，赵汉卫，等.严重胸部外伤合并肺挫伤的早期诊断与治疗[J].创伤外科杂志，2000，2（2）：70-72.

[5] Balci AE，Eren N，Eren S，et al.Surgical treatment of post-traumatic tracheobronchial injuries： 14 year experience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2002，22（6）：984-989.

[6] Pettiford BL，Luketich JD，Landreneau RJ.The management of flail chest[J].Thorac Surg Clin，2007，17（1）：25-33.