终结医改顽疾，缓解医患关系

李明星 何学梅

【文章摘要】

当前医患纠纷激化演变成恶劣的治安事件，严重影响社会稳定，咎其原因是公立医院补偿机制不科学，政府投入不到位。论文从调查公立医院补偿机制现状和存在的问题入手，分析了现行公立医院补偿机制缺陷的成因，并在此基础上提出一些公立医院补偿机制改革的建设性对策，以供公立医院补偿机制改革参考借鉴。

【关键词】

公立医院;补偿机制;缺陷;对策

无论医改多么错综复杂，都离不开一个核心问题，那就是利益补偿问题。患者需要通过社会统筹分担机制或社会保险互助机制得到医疗费用补偿，减轻个体负担;医疗卫生机构需要通过政府补助、业务开展收益等弥补医疗过程中的消耗，以获得持续稳定发展;政府部门需要科学规划财政预算，重视民生投入与改善，实现民生和谐目标。30多年来，我国医疗卫生事业蓬勃发展，建成了全世界最大的社会医疗保险网络，广大人民群众病有所医，医改取得了举世瞩目的成就。但是，“看病难、看病贵”问题进一步凸显，时有医患纠纷激化演变成恶劣的治安事件，影响社会稳定。究其原因，公立医院补偿机制不科学，政府投入不到位等，构成了影响“医患”和谐的重要因素。

1 公立医院现行补偿机制存在的问题

1.1 财政投入少，卫生事业发展市场化倾向明显

根据世界卫生组织的一项调查数据，我国医疗卫生投入占GDP的比值约为4.6%，不仅远低于主要发达国家8%以上的比例，也低于很多中低收入国家。当前，我国公立医院的财政投入占医疗支出比例平均不到10%，有些地区把公立医院全部推向市场，不安排任何财政投入。30年来的医改，重在改医院，对医院实行企业化管理，绝大多数地区要求医院生存和发展资金投入“不找市长”，而“找市场”。

1.2 以药养医，诱导公立医院趋利行为

“以药养医”机制下，诱导医院和医生多开药，开贵药，由此加重病人负担，其结果必然是挑起患者矛盾，让广大医院无所适从，曾几何时，社会舆论将广大医务人员塑造成“白狼”形象。医院为生存和发展被迫趋利，医务人员为挣得应有的工资奖金被迫开大处方、滥检查，背离了公立医院的公益性，不合理的“以药养医”机制是影响以往医改成效的罪魁祸首。

1.3 公立医院的医疗服务补偿不合理

我国医疗服务收费项目和收费标准由省级以上物价部门制定，其定价依据往往是10多年前的成本测算标准，不能客观反映市场价值规律，尤其是与医生的高风险、大强度、技术密集型勞动不匹配，忽略了广大护理人员的艰苦劳动和辛勤付出（护理服务收费在医疗服务收费中的占比接近于零）。定价政策因素使拿手术刀的劳动价值普遍低于其他行业的劳动价值，直接导致医务人员的劳动报酬远远不及其他行业，情何以堪？医疗服务定价补偿改革已非改不可。

1.4 公立医院债务沉重，缺乏补偿来源

政府投入少，公立医院发展主要靠自身想办法。“医院不发展等死，发展医院找死”是当前经济不发达地区公立医院的心声。为了提高医院技术水平，为改善病人就医环境，为增强医疗市场竞争力，不少公立医院被迫大规模举债发展。一些地区的公立医院负债数额巨大，依赖自力更生还本付息，补偿资金来源堪忧，唯有拆东墙补西墙，捉襟见肘，艰难应对。

2 现行公立医院补偿机制缺陷的成因分析

2.1 医疗资源国有独大，行政垄断使医改完全由政府主导

我国医疗资源绝大部分被公有制垄断，目前公立医院占了我国所有医院数目的70%，其病床数目更是高占所有医院病床总数的近90%。政府管理部门以高度计划体制的模式直接组织和调配社会卫生资源，市场的基础性调节作用很小。公有医疗资源分布过于集中，大小医疗机构规模相差悬殊，非公医疗资源规模弱小，妨碍了以充分竞争为标志的医疗市场体系的建立。以往的医疗卫生体制改革都是以政府为主导，国家对公立医院补偿机制的改革仅停留在“强化政府责任和投入”等类似的口号上，不少政府管理部门仅仅看到公立医院医院门庭若市的繁荣表象，却难以理解“干得多、亏得多”的不合理内在实质。

2.2 政府职能越位，阻碍了公立医院补偿机制改革

政府职能越位，集中体现在药品及医疗服务项目的定价政策上。价格取决于商品或劳务的价值，并受到市场供求关系影响，违背这个价值规律，政府行为必然会出现不作为、乱作为现象。药品，在国计民生中并不比粮食、蔬菜等更重要，而粮食、蔬菜价格形成已基本由市场决定，政府部门重在加强规范和监管，药品和医疗服务定价也完全可以采用这一管控模式。全国药品生产专业性强、成本构成复杂，医院的医疗服务技术日新月异，疾病治疗充满变数，省级以上物价部门定价并不能科学反映现状，更何况现行省、市级招标采购制度下，药品、医用材料招标采购价虚高，政府部门难于把控，助推了医疗费用上涨。

2.3 低水平、广覆盖式投入和医疗消费误导，难以体现公正和公平

面对众多公立医院，尽管政府卫生投入少，但有感于“手心手背都是肉”，难分亲疏，有限的财力使政府部门预算安排底气不足，直接导致了我国医疗机构补偿机制改革雷声大雨点小。政府部门对公立医院洒胡椒面式的投入，在公立医院投资方面的长久欠账，使公立医院公益性弱化，广大患者普遍感到医疗负担较重。

当前我国医疗保险待遇在政策制定上并没有体现公正、公平要求，离休干部、公务员、一般城镇职工（省、市、县也各有别）、居民医保、城区新农合、农村新农合的保险待遇依次递减，而在医疗消费宣传中却强调医疗公平，同病种、同数额的医疗费用下，同病房的新农合病人负担更大，显然与政府主导的公平消费相悖，形成医疗纠纷隐患。

2.4 政府部门对公立医院的发展规模管理不到位，对医护群体的民生关怀重视不够

当前大多数公立医院发展规模以自我规划为主，各地政府部门多从政绩层面以浮躁的心态诱导医院扩规模、上水平，并没有真心实意地为医院考虑筹资和补偿来源问题，致使公立医院竞相盖大楼，无序添设备，债台高筑，虽然为政府部门缓解了“就医看病”的民生问题，但医护群体“长期超负荷工作、劳动价值得不到社会认可”的民生问题异常突出，医改没有关注对医护群体劳动报酬的规划和投入，也就失去了医护群体参与的积极性和主动性。

3 公立医院补偿机制改革对策

3.1 改革政府补偿机制，解除医院创收压力，优化和降低病人就医成本

加大政府财政投入，落实和完善财政补助政策。尽快将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。对于二级及其以上的公立医疗机构，要逐步加大政府投入，用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。

3.2 理顺医疗服务项目价格补偿机制，让“健康卫士”得到全社会应有的尊重

3.2.1 重点调整医生的医疗服务项目定价

医生职业风险大，技术含量高，比任何职业都要奉献更多的时间和精力，而医生的执业成果往往不能被社会所认同，医疗服务收费普遍偏低，现行体制诱导他们借助于药品、材料销售去实现工作价值，国家在制度设计层面贬低了医生的医疗服务价值，这对医生极不公平。调整医生的医疗服务定价是体现社会公平和维护医生尊严的迫切要求。

3.2.2 调整护理服务定价

病人诊疗中，三分治理，七分护理，说明护理很重要。广大护理人员视病人如亲人，不嫌脏，不怕累，起早贪黑，工作中总是一路带着小跑。当前各公立医院的护理人数占到全部职工的60%左右，工作相当辛苦，而医院护理服务收入不到业务收入的2%，几乎可以忽略不计，现行护理服务收费定价之低，无论如何也不能与“白衣天使”相联系，提高护理服务定价体现了广大护理姐妹们的迫切要求。

3.2.3 调整药事服务定价

医师承担着指导临床合理用药、帮助病人正确用药、负责药品实物流转、从事药物检测和药学科研等工作，病人康复凝聚了广大医学人员的辛勤汗水，药学人员的劳动价值不应体现在含糊不清的虚高药价中，而应名正言顺地体现在药事服务费中。药事服务费包含医生处方服务费、药品使用指导费、药品流转费等，按照药品大类数量定价较为科学，应彻底摒弃与药品金额一定比例进行行挂钩的不合理定价模式。

3.3 完善对基本医疗保险资金的投入和支付保障机制，做实医保基金的购买力

政府管理部门应完善新型农村合作醫疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险资金的投入机制，并保持稳定增长，确保广大患者病有所医。

政府管理部门应不断探索做实医保基金购买力的路径和办法，保证医疗机构的医疗服务垫支费用能够得到偿付。

3.4 重视和规范医疗慈善事业发展，让捐赠资助传递爱心

医疗救助，人命关天，更需要慈善和爱心。医疗慈善事业发展，是社会救助体系的有益补充。医疗机构接受社会捐赠资助，救助特殊（定）群体，体现了和谐社会的人间大爱。当前由于政策规定不统一，部门间协调不到位，我国医疗慈善事业发展处于起步阶段。卫生部门的社会捐赠资助管理应该提请纳入到财税法律体系中，提升其层次和效力，营建医疗慈善事业发展的绿色通道，促进捐赠资助医疗卫生事业成为社会风尚。

【参考文献】

[1]顾昕，余晖.公立医院补偿长效机制研究[J].中国市场.2011（42）

[2]陈瑶，代涛.公立医院补偿机制改革的国际经验与启示[J].中国医院.2011（07）

[3]李玲，陈秋霖，张维，陈剑锋，吴天琪.公立医院的公益性及其保障措施[J].中国卫生政策研究.2010（05）

[4]王虎峰.论争中的中国医改——问题、观点和趋势[J].中共中央党校学报.2008（03）

[5]任益炯，张鹭鹭.不同医疗保障制度下政府对医院补偿的比较研究[J].解放军医院管理杂志.2008（04）

【作者简介】

李明星（1966—）男，汉，江苏南通人，注册会计师，连云港市第一人民医院财务处处长，研究方向：财务管理。

何学梅（1966—）女，汉，江苏连云港人，副教授，连云港财经职业技术学院会计二系副主任，研究方向：会计教育。