子宫肌瘤602例手术治疗的临床分析

郑芳 吴培芬 邓瑜

【摘 要】目的：讨论子宫肌瘤的手术方式的选择。方法：2008年1月1号—2013年12月30号我院收住子宫肌瘤患者，年龄28-53岁，均有手术指征，针对各种病人选择相应的手术方式。观察出血量、住院时间及术后并发症等等情况。结果：开腹手术：30-100ml，阴式手术：80-200ml，阴式手术困难中转开腹的5例，腹腔镜下手术出血30-80ml，双侧子宫动脉栓塞术出血1ml。子宫肌瘤剥除术后复发患者25例，次全子宫切除术后出现慢性宫颈炎153例。全子宫切除术后患者更年期症状18例，性生活不满意的25例。术后住院时间：开腹手术：5-10天；阴式手术：4-7天，腹腔镜下手术：4-6天；双侧子宫动脉栓塞术：3-7天。结论：应该根据每个患者的实际情况及手术医生熟练程度，还有医院的设备条件去为病人选择最佳的手术方案，真正落实到治疗的个体化治疗原则。

【关键词】子宫肌瘤；手术治疗

【中图分类号】R737.77 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0881-02

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，发病率达20-30%，治疗方式有多种，本文主要讲述手术治疗。手术治疗方式有多种，按手术范围分：子宫肌瘤剥除术、次全子宫切除术、全子宫切除术；按手术的途径分：开腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术、经宫腔镜手术、双侧子宫动脉栓塞术（介入治疗）。如何根据患者的实际情况来选择手术的方式，与每个医师的经验有很大关系。以下就个人的临床工作经验及相关的文献报道，对子宫肌瘤各种手术方案选择的进行一个分析。

1 资料与方法

1.1研究对象 2008年1月1号～～2013年12月30号我院收住的子宫肌瘤患者，年龄28-53岁，均有手术指征。手术指征如下：①月经过多继发贫血，药物治疗无效；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③有膀胱、直肠压迫症状；④确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者，患者要求手术入院；⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。

1.2手术选择 选择开腹手术420例，其中开腹全子宫切除的386例，开腹子宫肌瘤剥除的134例；选择腹腔镜手术的50例，其中腹腔镜下全子宫切除的38例，腹腔镜下肌瘤剥除的12例；选择阴式手术的95例，其中经阴道全子宫切除术的80例，经阴道子宫肌瘤剥除的15例；选择双侧子宫动脉栓塞术的37例。

2 结果

2.1术中的出血情况 术中出血情况：开腹手术：30-100ml，阴式手术：80-200ml；阴式手术困难术中转开腹的5例；术后观察发现腹腔内出血需要开腹手术止血1例；腹腔镜下手术出血30-80ml，双侧子宫动脉栓塞术出血1ml。

2.2术后住院时间：开腹手术：5-21天；阴式手术：4-7天，腹腔镜下手术：4-6天；双侧子宫动脉栓塞术：3-7天。

2.3 术后追踪情况：子宫肌瘤剥除术后复发患者73例，复发需要再手术的25例；次全子宫切除术后出现慢性宫颈炎153例；术后妊娠率失去资料追踪统计。全子宫切除术后患者出现潮热出汗等更年期症状13例，性生活不满意的25例，出现排尿不畅2例，阴道穹窿脱垂3例。经阴道及腹腔镜、双侧子宫动脉栓塞术术后伤口愈合均好，开腹手术伤口愈合不良64例。腹腔镜手术术后出现肺水肿需要转重症监护室1例。介入术后出现不同表现的栓塞综合征26例。

3 讨论

子宫肌瘤的手术方案多种，我们要掌握各种手术方案的适应症及优缺点，结合每个患者的实际情况、每个手术医生对哪种手术的熟练程度，还有医院的设备条件去为病人选择最佳的手术方案。一、子宫肌瘤剥除术，适用于有生育要求，希望保留子宫的患者，但是以后有可能复发，需要再次手术，在本研究范围内的子宫肌瘤剥除术患者术后复发有73例，需要再手术的25例。二、次全子宫切除术，适用于：年轻、已完成生育任务，宫颈光滑而且已经排除了宫颈癌的患者，可以保持了阴道的完整性，保持了盆底的完整性，可以避免以后阴道穹窿脱垂。但是日后有可能出现宫颈病变，如子宫内膜异位症残留、慢性宫颈炎、残端宫颈癌等。幸运的是在我院收住的患者中到目前为止暂时未发现残端癌。三、全子宫切除术，适用于无生育要求，子宫体积大于孕12周；月经过多伴有失血性贫血，肌瘤生长速度较快，保守治疗失败或子宫肌瘤剥除术后复发以及怀疑有恶变者，是一个常见而且较多人选择的手术方案。它可以预防日后出现子宫内膜及宫颈病变等问题；但是有可能影响卵巢血液供应，影响内分泌，导致卵巢早衰的发生率升高，目前，据大多的研究认为，子宫体的切除对卵巢功能的影响是不容忽视的。据报道刘春红[1]：接受全子宫切除保留双侧卵巢的妇女中有20例（16.67%）发生卵巢功能早衰。全子宫切除术完全切除了宫颈，没有宫颈粘液的分泌及润滑，或多或少影响了阴道解剖的完整性，有可能会影响日后的性生活，但是，林仲秋[2]教授多年建议患者不选择次全宫切除术，他认为全宫切除术对术后的性生活并不会有影响 。另外，全子宫切除切断了各种韧带，术后有可能增加阴道穹窿脱垂的发生率。四、开腹手术：适用于：几乎适用于所有手术患者。开腹手术视野较宽阔、手感后、相对安全、容易掌握，不受患者肌瘤的位置、大小、有无粘连以及是否存在恶变等等影响。但对腹腔干扰较大，术后肠功能恢复相对较慢，容易导致术后盆腹腔的粘连、肠粘连、切口的粘连等；术后腹部留有疤痕，影响美观。术后伤口容易出现感染，脂肪液化导致伤口愈合不良，从而导致住院时间延长。五、腹腔鏡手术：腹腔镜手术器械要求较高，费用较高，手术医生需要经过专业的培训，适用于子宫小于孕12周大小的患者。属于微创，出血少，对腹腔干扰较小，术后肠功能恢复相对较块，术后盆腹腔的粘连发生率相对较少；术后疤痕小。可能出现腹腔镜特有的并发症，如皮下气肿，气体栓塞、高碳酸血症等。术中一般取头低脚高位，患者容易出现肺水肿等并发症。我院腹腔镜手术术后出现肺水肿需要转重症监护室1例。六、经阴道手术：一般以妊娠小于10周子宫大小为界，但也因手术者的技术和经验而异。据谢庆煌主任的经验介绍：也可以做到超过孕10周以上的，但是如果孕10周以上，需要用碎解法缩小子宫体积后再经阴道取出。腹部无伤口、损伤小、对腹腔干扰少，术后肠功能恢复较快、住院时间短、患者容易接受，目前，越来越多的医生与患者均选择经阴道手术，经阴道手术在全子宫切除术中所占的比例越来越高。在国外，有专家认为：“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。”但是，阴道手术视野小，手术医师技术要求较高。七、双侧子宫动脉栓塞术（介入治疗）：并不是每个医院都具备的技术条件。它适用于所有要求保留子宫的患者，尤其是对那些合并有手术禁忌症的患者，可以选择该类手术方式，它可以保留子宫、避免出现开腹等手术并发症的发生；但是，近来逐步出现有关双侧子宫动脉栓塞术后宫腔粘连及影响内分泌的报道，陈淑琴等[3]报道了3例因子宫肌瘤行UAE导致IUA，洪澜等[4]总结了选择性UAE治疗子宫肌瘤129例，2例出现闭经；David等[5]认为UAE的应用不仅要考虑到治疗效果还要考虑并发症及生育方面的需要；宋冬梅[6]术后出现宫腔粘连的原因主要是创伤与感染，任何造成子宫内膜基地层受损而使肌层组织裸露的创伤与子宫内膜的炎症感染均可导致宫腔粘连。故，术前应向患者交代清楚。

综上所述，伴着科学技术的进步，针对子宫肌瘤患者的治疗手段多样化，有手术指征的患者手术方案也有多种选择。我们要结合患者的临床特点，根据各个医生的临床经验及手术技巧的熟练程度，针对不同的患者选择，选择不同的手术方案。术前做好医患沟通，尽量让患者来参与手术方案的选择。在有效治疗疾病的基础上，我们还有考虑如何维持女性的生理及功能。要考虑到患者生活质量、卫生、经济等多种社会因素，真正落实到治疗的个体化治疗原则。

参考文献：

[1] 刘春红.子宫切除对绝经前妇女卵巢功能的影响[J]. 现代生物医学进展，2013，13（09）：1758-1761

[2] 林仲秋.子宫肌瘤的手术治疗[J].中国计划生育和妇产科学，2012，04（03）：38-40，45

[3] 陈淑琴，张成美，姚书忠.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤至宫腔粘连三例分析[J].中华妇产科杂志，2008，43（6）：463-464

[4] 洪澜，杨舒盈，陈旺生，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤并发症129例分析[J].中国妇幼保健，2010，25（16）：2303-2304

[5] David M，Ebert AD .Treatment of uterine fibroids by embolizationg-advantages，disadvantages，and pitfalls] [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005，123（2）：131-138

[6] 宋冬梅 ，刘玉环，夏恩兰.子宫动脉栓塞术后宫腔粘连的临床分析[J].山东医药，2012，52（12）：26-27