腰—硬联合麻醉致神经损伤一例

张玉梅 丁蕾

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0796-01

神经损伤后果极为严重，对其治疗应把握好时间，尽早治疗，部分功能恢复的可能性便会加大，且临床效果也会越显著[1]。其治疗措施主要为脱水治疗，必要时可采用镇痛药或者是高压氧进行治疗，据有关资料显示，其症状与马尾神经综合征混淆且出现误诊的案例不在少数[2，3]。现将我院腰-硬联合麻醉致神经损伤一例情况综述如下。

患者女，38岁，体重75kg，诊断为39W妊娠，在腰-硬联合麻醉下行剖宫产术。患者既往身体健康，心电图正常，肝肾功能正常。患者入室后，常规监测ECG，SPO2，NIBP等，入室BP130/80mmhg，开放静脉通道，输入约为500ml的注胶液体，快速扩容后，采用腰-硬联合穿刺包（一次性，某公司生产），以常规体表触摸進行定位，进而选择L2、3间隙为穿刺点，硬膜外穿刺顺利，当置入腰麻针时，患者出现触电样异感，伴有身体不自主抽动。立即退出穿刺针，重新调整硬膜外穿刺针方向，此次穿刺置管顺利，未出现触电样穿刺异感，蛛网膜下腔推注重比重腰麻药布比卡因（0.5%）10mg，5min后麻醉平面固定在T6～S5，麻醉效果满意，手术持续50min，术中患者生命体征平稳。患者术后24h出现了麻木、双下肢疼痛等症状，右侧为主，大小便和双下肢肌力均正常，遂考虑患者是否出现了神经损伤，但没有排除出血、局部水肿等可能引发疼痛的情况，给予激素（10mg地塞米松，静滴，2次/d）镇痛治疗、神经营养药（维生素B12与B1）联合治疗。术后第3天，患者右大腿外侧（L2支配区域），又感痛疼难忍，伴麻木、感觉减退，于当天安排患者行MRI检查矢状位像，结果显示患者脊髓变异，局部T2WI提示高信号合并脊髓水肿，且下段截止于L3椎体下缘，L2、3横轴位像间隙结果显示脊髓局部T2WI以右侧为主，高信号，属脊髓水肿，而除此外的其它节段并未见水肿征象，故而，诊断为脊髓水肿型损伤，经研究后改为给予甘露醇、大剂量强的松龙冲击疗法，联合维生素B1与B12、神经营养药弥可保，消炎镇痛药等处理。5天后，患者痛疼明显减轻，但仍感右大腿外侧6*4cm局灶性麻木伴感觉减退，6天出院后，继续口服维生素B1，B12。两周后电话随访，痛感消失，麻木感明显减轻，两个月后随访，患者已无麻木、感觉减退症状。

讨论

椎管内麻醉后发生神经并发症的原因：包括穿刺针和导管置入操作引起的脊髓和神经损伤，局麻药神经毒性，硬膜外血肿、脓肿等[4]。损伤可能伤及脊神经根和脊髓，该患者的表现及病程观察，神经根损伤的诊断成立，依据为：该患者穿刺过程中出现触电样感觉伴身体不自主抽动，而脊髓损伤为剧痛，偶伴一过性意识障碍；患者以感觉障碍为主，有典型的根痛症状，无运动障碍；患者损伤后感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段，上胸部底二节段，下胸部低3节段。神经根损伤根痛症状以伤后三天内最剧烈，然后逐渐减轻，两周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗预后较好[5]。该患者经MRI证实后，为脊髓水肿型损伤，而脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不会出现截瘫，即使有截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复。

为避免腰-硬联合麻醉穿刺引起的神经根损伤，要求我们在麻醉穿刺时正规操作，摆好患者体位，操作轻柔，尽量正中位穿刺，避免反复穿刺，粗暴穿刺，并且穿刺针最好带负压管或含有2ml盐水的玻璃空针，边进针边试阻力消失与否，一旦阻力消失则停止进针，腰麻针进针、硬膜外置管要轻柔，一旦出现异感（触电样疼痛感），立即停止进针或置管，重新调整硬膜外穿刺针的方向或换穿刺间隙。预防感染，严格无菌操作技术。预防局麻药的神经毒性，应用最低有效局麻药浓度。剖宫产病人在穿刺时应警惕硬膜外静脉丛破裂出血，尤其是妊娠晚期患者腹内压增大致椎管内静脉丛充盈，硬膜外穿刺出血较多，容易形成硬膜外血肿。术后随访密切观察有无运动及感觉障碍，以便及时处理。

参考文献：

[1] 李家强，何开兰.腰硬联合麻醉损伤脊髓圆锥1例报告[J].中国实用医药，2008，15（17）：207-208.

[2] 陈宝生，王晓恒，张振，莫耀南.腰硬联合麻醉致脊髓损伤3例法医学鉴定[J].河南科技大学学报（医学版），2010，12（04）：1501-1503

[3] 刘瑗.不同方法防治妇产科手术腰-硬联合麻醉后神经根损伤的效果观察[J].2011，27（12）：1056-1058.

[4] 朱红波，任秋生，郑珊珊.两种防治腰硬联合麻醉后神经根损伤方法的疗效比较[J].中国现代医生，2011，28（35）：321-323.

[5] 陈宝生，王晓恒，张振，莫耀南.腰硬联合麻醉致脊髓损伤3例法医学鉴定[J].河南科技大学学报（医学版），2010，13（04）：715-717.