膀胱癌影像学检查诊断及其鉴别

叶玉宝

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0762-02

1 临床与病理

膀胱癌（bladder carcinoma）是膀胱肿瘤中最常见的类型，约占所有恶性肿瘤的4%[1]。90%为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占2%一3%[2]。移行细胞癌多呈乳头状向腔内生长，故称乳头状癌，其还可向外侵犯肌层，进而延伸至周围组织和器官。部分移行细胞癌及鳞癌和腺癌呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚[3]。膀胱癌的发生部位以膀胱三角区和两旁的侧壁最为常见[3]。男性发病率约为女性的 3-4倍，年龄以50-70岁为多[4]， 在75岁以上男性死因中居第5位[5]。临床表现主要为无痛性肉眼血尿，約10%患者出现膀胱刺激症状，如尿痛、尿急、尿频等[6]。浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触到肿块，转移性淋巴结压迫髂静脉时可引起下肢水肿。

2 影像学表现

CT检查：膀胱癌的CT影像为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块，肿块形态多种多样，常表现为乳头状、菜花状和不规则形。其形态的多样性是由肿瘤的生长方式决定的。肿瘤向壁外生长时，出现膀胱轮廓不清楚，膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官，如腹壁、盆腔、肠道、输尿管、精囊、前列腺及宫旁组织等。当出现转移灶时，常见盆腔或腹膜后淋巴结肿大。淋巴结转移的指标是其直径>1.5cm。CT检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解肿瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上腺有无转移。

MRI检查：由于肿瘤的信号强度既不同于膀胱腔内尿液，也不同于膀胱周围脂肪组织，因而易于发现膀胱癌向腔内生长所形成的肿块，也易于显示肿瘤侵犯肌层所造成的膀胱壁增厚。此外，还能发现膀胱癌对周围组织和邻近器官的侵犯，以及盆腔淋巴结转移；对于膀胱镜检查已发现的膀胱癌。MRI显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。增强MRI检查还能确定肿瘤侵犯膀胱壁的深度，所有这些均有助于临床治疗方案的选择。

膀胱造影：膀胱内可有大小不一的充盈缺损，小的缺损易被造影剂掩盖造成漏诊。膀胱双重造影有利于显示小的肿瘤；膀胱癌边缘多不规则，乳头状膀胱癌的表面凹凸不平，基底宽，局部膀胱壁变硬，膀胱变形；浸润型膀胱癌侵犯膀胱壁全层时，膀胱壁变硬、固定、增厚，并有不规则的充盈缺损，膀胱缩小；肿瘤侵犯输尿管口时，可出现输尿管和肾积水的表现。

静脉肾盂造影：由于移行上皮癌具有容易种直及多中心发病的特性，膀胱癌患者应了解上尿路有无异常，因此IVP不但能了解双侧肾功能，还能发现上尿路并发的肿菌。

超声检查：在行膀胱镜检查前，行经腹超声检查，初步了解泌尿系统的状况，作为膀胱癌的最初筛选，膀胱镜检查时经尿道超声扫描可以清晰地显示肿瘤及膀胱壁浸润情况。

淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。

膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。

3 鉴别诊断

根据影像学表现，有时需与以下疾病相鉴别：

（1）前列腺癌突入膀胱：可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失，可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢性排尿困难，造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱癌鉴别。前列腺癌 血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊、B超、CT、活组织检查等明确。

（2）膀胱内凝血块：CT平扫密度较膀胱癌高，CT值50～60Hu，形状不规则，改变体位，可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌合并凝血块，因此应多改变几次体位。可在临床行膀胱冲洗后，复查B超或CT，可见凝血块消失。

（3）膀胱炎性肉芽肿：膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检。

（4）膀胱结核：膀胱多明显缩小，轮廓毛糙，即所谓“挛缩膀胱”，均伴有肾脏、输尿管的相应改变，同膀胱肿瘤较易鉴别。

（5）神经源性膀胱：膀胱多呈宝塔状，体积增大，小梁甚粗，膀胱壁普遍增厚，多伴输尿管反流，不难识别。

（6）脐尿管肿瘤：并非膀胱本身的病变，来源于残留的胚胎时期的泌尿生殖道，绝大多数是腺癌。主要发生在人体中轴线上，膀胱外（前上方）的软组织肿块，并侵犯膀胱顶部前方黏膜。而膀胱癌则以腔内肿块及膀胱壁改变为主，壁外改变较少，且顶部前壁非好发部位。

（7）膀胱周围肿瘤：如卵巢癌、子宫肿瘤、盆腔转移等，上述肿瘤起源于膀胱外，可侵犯膀胱壁，肿瘤主体位于膀胱外，膀胱内膜多完整，临床也少有血尿等表现。

（8）内翻性乳头状瘤：少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿块边缘有光滑的长分叶，似有飘浮感，增强后一般均有明显强化。

有时，膀胱癌还需与膀胱结石鉴别，根据病变的密度、信号强度及其可移动性，一般不难与膀胱癌鉴别。膀胱癌与少见的非上皮性肿瘤如平滑肌瘤、淋巴瘤以及非肿瘤性腺性膀胱炎有时不易鉴别，此时膀胱镜检查并活检可明确诊断。

参考文献：

[1] 姚德惠.膀胱肿瘤的CT鉴别诊断[J].CT理论与应用研究，1999，8（1）：29-31.

[2] 吴春芳，王小羽，马有弘，等.膀胱肿块的CT诊断探讨[J].实用放射学杂志，2003，8：762.

[3] 周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993，206.

[4] 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海：上海医科大学出版社，1994，716.

[5] 郭俊渊.现代腹部影像学[M].北京：科学出版社，2001，1241-1272.6

[6] 李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1994，586.