正确使用抗菌药剂量

王丹　刘铁峰　董春慧　王娜

【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0678-01

抗菌药在特殊生理与病理情况下体内过程与一般正常生理条件下不同，因此必须正确使用用药剂量及给药方案，否则不仅影响疗效而且还会增加药物的毒性反应。

1 肝功能减退时抗菌药量的使用

目前临床上常规应用的肝功能检验结果并不能确切反应肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药常无较精确的计量调整方法。总的来说，肝功能减退者应避免使用或慎用具肝毒性药物，或主要在肝内代谢，经肝胆系统排泄且血液浓度显著提增高的抗菌药。能以正常剂量用于肝功能减退的药物有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、多粘菌素等，广谱青霉素的剂量应减少。肝肾功能同时减退者在应用青霉素和头孢菌素时也应予减量。避免使用的药物包括主要经肝脏代谢和清除的药物如四环素类。药物主要经肝脏代谢或清除，肝病时虽清除减少，但无明显毒性反应发生，故减量后仍要使用如林可霉素类。异烟肼、磺胺药，酮康唑必要时慎用。

2 肾功能减退时抗菌药计量的使用

大多数抗菌药物需经肾排泄，故肾功能减退对清除体内药物的过程影响最大，其血浆半衰期延长，此时应用常规剂量常可导致药浓度过高。抗感染治疗时必须综合考虑感染的严重程度，病原菌的药敏，患者的肾功能减退状况，药物的肾毒性，药物其他排泄和清除途径。有条件时进行血药浓度监测，据此制定个体化给药方案。判定肾功能损害程度，以内生肌酐清除率较为可靠。其正常值为90—120ml/min，肾功能轻、中和重度减退时各为80-40 ml/min、40-10 ml/min和小于10 ml/min。

计量调整通常以减量法，延长间期法和二者结合三种方式调整给药方案。减量法即减少每次用量，而用药间期不变，该法的血药浓度波动幅度较小。延长间期法每次给药计量不变，但间期延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。两种方法结合的给药方案较合理。1、简易法：按肾功能实验结果估计不同程度肾功能损害时的调整剂量。肾功能轻度，中度和重度损害时，其抗菌药每日剂量分别减低至正常计量2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10.并可考虑给药间期的延长。2、根据内生肌酐清除率调整用药方案。3、可按药物说明书上介绍的各种图、表，公式调整用药剂量和给药间期。4、个体化给药：通过血浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围。根据血药浓度制定个体化给药方案，对毒性较大，治疗浓度和中毒浓度比较接近的氨基甙类如庆大霉素‘妥布霉素等尤为重要。肾功能不全的患者应用磺胺甲恶唑、TMP或氟胞嘧啶时，也应进行血药浓度监测，其峰值浓度分别不得超过115mg/L，3mg/L和80mg/L。

3 老年肺炎患者中抗菌药剂量的使用

老年人用药特点：1、肾功能生理性减退，一般35岁以后每增一岁，内生肌酐清除率约下降，药物的清除半衰期延长，血药浓度比正常人高，故用药剂量需按肾功能减退调整。2、老年人的肝脏对抗菌药物的代谢、灭活和清除功能的降低。3、体液量减少，脂肪组织中的药物浓度高；血清白蛋白减少，游离药物浓度高。总之，老年人的血药浓度偏高，易造成药物过量，易发生毒性反应。

抗菌药应用原则：治疗老年肺炎患者，抗菌药的使用必须考虑老年人生理和病理生理的改变，尺量选用作用快、排泄快，毒性小的药物。1、宜选用杀菌剂，尽量避免毒性明显的药物。常用青霉素类、头孢菌素类。2、剂量低，一般为成人剂量的2/3-3/4。青霉素计量不宜过大，且需要分次给药，以防“青霉素脑病”。3、有条件的应作血药浓度监测以个体化给药。4、不良反应多见，需要及时观察。

4 孕妇肺炎患者抗菌药计量的使用

妊娠期应用抗菌药的药理特点：1、血浆容量大，药物分布容积增加，血藥浓度较妊娠前降低，故应用剂量应高于常规。2、妊娠期由于肝负荷的增加，因此对某些药物的毒性作用敏感，氯霉素、四环素、磺胺素、呋喃类、红霉素酯化物、氨基糖甙类、万古霉素、异烟肼等易通过胎盘对胎儿产生不良反应。

妊娠期可安全选用的药物有：青霉素、头孢菌素类、大环内酯类、磷霉素等。林可霉素慎用。

5 在免疫缺陷肺炎患者中抗菌药的使用

免疫缺陷患者出现肺部感染，常见致病微生物有细胞免疫缺陷患者感染以各种胞内感染、真菌、卡氏肺孢子虫等为主；体液免疫缺陷患者感染以有荚膜的细菌和病毒为主；中性粒细胞减少者多由细菌感染引起，细菌常为耐药的革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌，绿脓杆菌，肺炎杆菌等。总的规律为革兰氏阴性杆菌为多，革兰氏阳性球菌、分支杆菌、真菌、多重耐药有增多趋势，患者病情大多危重，病程进展迅速。因此，应及早选用广谱、杀菌、高效、低毒的抗菌药物，如第2、3代头孢菌素以及福喹诺酮类。当免疫缺陷患者出现肺部感染时，采取联合用药，效果显著。